锥外系统疾病及其鉴别诊断1

锥外系统疾病及其鉴别诊断同济医院神经科方思羽（1）广义（与运动调节有关的中枢神经结构）主要由基底节（又称纹状体）组成。它包括尾核和豆状核，豆状核又分为壳核和苍白球，纹状体又有旧纹状体（即苍白球），新纹状体（尾核和豆状核中的壳核）之分，锥体外系还包括丘脑底核（Luys核）。黑质、红核、网状结构、丘脑、小脑齿状核，前庭神经核和橄榄核等。（2）狭义（临床所指为局限的锥体外系）背侧部→新纹状体（尾、壳核）腹侧部→边缘纹体（嗅球、伏隔核）纹体锥体外系背侧部（外侧部、内侧部）腹侧部（无名质）苍白球致密部（主要含多巴胺神经元）网状部黑质底丘脑核（Luys体）锥体外系病变的主要症状和疾病锥体外系疾病目前多用运动障碍性疾病来称呼。锥体外系疾病引起的主要症状是不自主运动（患者不由自主产生无目的的一组异常运动），包括震颤、舞蹈、手足徐动、抽动、肌张力障碍、肌阵挛。一种疾病可以出现多种不自主运动，运动障碍性质疾病可分为多动性疾病（如舞蹈症：表现为各种异常不自主运动和肌张力降低）和少动性疾病（如帕金森病：表现为动作减少、运动退缓、肌强直及震颤）。一、舞蹈Ⅰ、小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病病因与发病机制：①半数患者有溶血性链球菌A感染史，目前推测易感儿童患A组B溶血链球菌感染后产生的相应抗体、错误识别、尾状核、丘脑底核神经元为抗原，引起类症反应而发病。②成人也可由药物（多巴胺能抑制药造成，如：吩噻嗪类药丁酰苯类氟哌啶醇，纹状体损害）、中风、口服避孕药等引起。临床表现1、2/3患者发生于5~15岁儿童，女多于男，1.5~3.2:1，病前常有上呼吸道咽喉炎等A组B溶血性链球菌感染史。急起或缓慢起病。2、舞蹈样动作常为双侧性，20%为一侧性。①肢体：舞蹈样动作表现为一种极快的、不规则的、无目的和急速的不自主运动。常先起于某一肢体，上肢比下肢明显，远端重于近端，上肢各关节交替伸直、屈曲、扭转、手指不停地做伸直、屈曲、内收等动作，下肢表现为行走摇晃，肢体舞蹈样动作睡眠时消失，安静时减轻。②躯干：表现为脊柱不停地弯、伸或扭转。③面部：挤眉弄眼，撅嘴，做怪相。④舌：舌不停地扭动，伸舌很能维持原位。软鄂及咽部也有不自主运动，因此妨碍随意运动，引起构音困难和吞咽障碍。3、肌张力降低及肌力减退，有人把肢体舞蹈样不自主运动，随意运动失调与随意肌软弱无力称为小舞蹈病三联征。4、精神病状：可有躁动、不安，活动过度，病态注意力分散，行为古怪痛苦、狂怒、谵妄。辅助检查①血清抗链球菌溶血素“O”滴度增加。但要注意，舞蹈病多发生于链球菌感染后2~3个月或6~8个月后，因此不能用血清学显示链球菌感染。②MRI：尾状核、壳核、苍白球增大提示炎症，尾状核头部、壳核T2信号增强。SPECT：尾状核头部及壳核脑血流灌注减退。PET：纹状体葡萄糖代谢过盛。鉴别诊断1、习惯性痉挛：或称习惯性动作其异常运动。①多表现为某一肌肉或肌组的快速瞬间的抽动，动作具有刻板性、反复性，而小舞蹈牵涉面广泛、动作多变。②分散注意力时减少，在一定程度上可受意志控制。③肌张力不低，肌力正常，协调动作正常。④实验室等辅助检查正常。鉴别诊断2、手足徐动：异常运动主要发生在手足部，表现为手（指），足（趾）缓慢而不规则的带有纵轴扭转的异常运动，使肌张力增高。3、扭转痉挛：扭转动作较持久，且肌张力变幻不定，扭动时增加，停止扭动则正常。鉴别诊断4、舞蹈指痉症：又称舞蹈一手足徐动症：亦多见于5~15岁，表现为肢体舞蹈、手足徐动呈发作性，多有家族史。临床上主要有两型：阵发性运动诱发型，舞蹈手足徐动症和非运动诱发型。鉴别诊断5、围产期窒息引起的舞蹈运动：其特点为发病年龄较早1~3岁，舞蹈动作速度较慢，肢体近端较为明显。常伴有其他不自主运动（主要是手足徐动）或神经系统其他随意症状体征。6、药源性舞蹈样异常运动：其特点有药物应用史，如氟哌啶醇，无风湿热病征。治疗①对症治疗：先用丙戊酸钠、卡马西平4~5周，无效由改用氟哌啶醇4~5周。②病因治疗：青霉素，除急性期应用青霉素外，以后也要用。一、舞蹈Ⅱ、亨廷顿（Huntington）舞蹈病亦称遗传性慢性进行性舞蹈病，是常染色体显性遗传的缓慢进行性变性病，其相关基因位于4号染色体短臂上4P16.3，主要病理改变是尾状核、壳核明显萎缩、核内的小神经元广泛缺失、星形细胞增加。大脑皮质、苍白球、丘脑、黑质小脑上橄榄核下丘脑也发生变性，在生化病理中GABA减少，其合成酶谷氨酸脱羧酶活力减低，纹状体内乙酰胆碱和胆碱乙酰转移酶活力减退。临床表现1、起病多见于35~40岁。2、神经系症状：①舞蹈症：舞蹈动作常以近端关节与躯体部为重，以致行走时因有较为明显的臂、腿部异常运动而呈欣快步态。②肌张力障碍与帕金森病：随疾病进展，舞蹈不自主运动逐渐减少，但出现肌强直，动作缓慢，姿势不稳等帕金森症状。由于5%的患者一开始就无舞蹈动作而表现为少动－强直综合征故Huntington舞蹈病又称为Huntington病。临床表现③眼运动异常：表现为两眼快速扫视运动的速度减慢、失准与不协调，继之可有垂直性及水平性眼球活动障碍。④构音障碍与吞咽困难。⑤其他症状：手足徐动、肌阵挛，类似于抽动一秽语综合征的抽搐（tic）及不自主发声，腱反射亢进，由于患者不自主运动与肌张力障碍，因此可能显示小脑共济失调。临床表现3、精神症状①情绪障碍：以抑郁为常见。②精神症：可出现精神分裂症样综合征。③自杀：自杀率为5.6%。④强迫症：与基底节及额叶病损有关。⑤认知障碍：注意力减退，记忆力降低，进行性智力减退，计算、理解、判断均下降。⑥人格与行为异常：多在神经症状及认知障碍前数年已有人格改变。⑦睡眼障碍：多表现为白天好睡、夜间失眠。⑧自主神经功能障碍：性欲减退，大小便控制力差，手足多汗或紫绀。影像学检查①CT：显示尾状核萎缩（双侧尾状核重度萎缩也见于脑叶萎缩症（pick病）Alzheimer病及皮质-纹状体脊髓变性）。重症患者：正常尾状核向脑室内微凸的外形变为平坦或微凹，脑室扩大。②MRI：MR光谱学：大脑皮质及基底节的乳酸水平增高，提示能量代谢异常。③PET与放射性核素（18F）氟-脱氧葡萄糖检测，显示，尾状核、壳核代谢明显减退。诊断与鉴别诊断诊断要点：舞蹈动作、行为人格改变，痴呆，家族史，中年起病，病情进行性发展。鉴别诊断1、小舞蹈病：起病年龄较早，是一种自限性疾病，没有精神症状及家族史。2、遗传性非进行性舞蹈症（良性家族性舞蹈症）：舞蹈样动作起始于儿童，5岁前起病，症状不见进行性恶化，无行为，人格改变及痴呆，呈常梁色体显性遗传。鉴别诊断3、先天性舞蹈病：见于6个月后的婴儿，常伴手足徐动、呈舞蹈指痉症、运动发育里程碑迟于常儿，伴发精神发育缺陷。4、老年性舞蹈症：又称原发性舞蹈，常于60岁以后发病，无家族史，无其他神经行为障碍，部分病例有尾状核萎缩或壳核变化。5、青少年型Huntington舞蹈病：是指20岁发病的Huntington病，约占2%~16.5%。一、舞蹈Ⅲ、投掷症（挥舞症Ballismus）当舞蹈样异常运动主要累及肢体近端肌群，表现为十分有力，快速像投掷东西那样的不自主运动称投掷症或挥舞症，只累及一侧肢体的投掷运动称为偏侧投掷症，所谓投掷症是舞蹈症的一种变异，舞蹈症的确切损害部位尚不清楚，偏侧投掷症是对侧的Lugs丘脑底核及其附近的损害。二、抽动（一）抽动的概念及其特点抽动是一种突发、瞬间，反复出现，无节律的刻板不随意动作，累及头面，四肢躯干肌群时表现为运动性抽动、累及发声肌群时表现为发声抽动，在一定时间内，当注意力集中，意愿控制时，抽动可减少或短时消失。50%患者抽动可常有不愉快的感觉体验及这种一过性异常感觉主要出现在头面部和额部，肢体较少发生，患者为了减轻这种不愉快感觉而做出抽动动作，如果感觉异常刺激后咽喉位部则产生发声抽动，抽动可使感觉异常暂时缓解，另有不少患者在抽动前常体验到难以抗拒的抽动冲动，这种冲动可暂时被意志抑制，但最后只能通过产生抽动使其缓解。（二）抽动时临床表现抽动的临床表现多样，因此有很多名称。1.短暂性抽动：抽动症状未满一年。2.慢性抽动：一年以上的持续抽动3.单纯性（或简单性）抽动：单一肌群时孤立急速不随意的运动性抽动或发声性抽动，如单一的眨眼或耸肩，或点头，或清嗓音，咕噜声，耸鼻音，动物吼叫。4.复杂性抽动：两个以上肌群的急速不随意运动性抽动，或复杂的抚摸动作发声性抽动，前者表现为定型的复杂协调动作，好像有目的的随意动作，如踢球、跳跃或模仿他人动作。后者表现为具有语言特征，如讲话，刻板的发出咒骂和淫秽词句。5.单一形式抽动：由单一肌群抽动构成，永远只表现为一种形式的抽动如眨眼。6.多形性抽动：由两个以上的肌群抽动而造成，表现两种形式以上的抽动，如一直眨眼和转颈，两者可同时出现或先后出现。（三）抽动与其他多动症状的鉴别抽动具有以下特点可与其他不自主运动相鉴别1、抽动可暂时被意志抑制：而意志控制可使肌阵挛加重，亦不能控制舞蹈动作。2、抽动常在每次抽动发生之前先有异常感觉体验或抽动先兆，而肌阵挛和舞蹈症缺乏这种先兆。3、不自主运动表现不同：抽动转为刻板，睡眠时可存在，舞蹈动作则极不规则，睡眼时减轻或消失。（四）抽动的分类抽动时临床分类十分多，有人把他分为原发性和继发性（见于多种神经系统疾病）也可见于正常人。Weigarten把它分为型：（1）无器质性病因的抽动（2）完全发作的抽动综合征。1、习惯性抽动：正常人也可发生抽动，称为习惯性抽动，是由不良习惯、精神因素或模仿他人行为引起，仅累及单组肌群，不扩展，持续时间短，可自行消失。2、无器质性病因时抽动，即功能性抽动。①2岁可发病，6~12岁发病率最多，以后随年龄增长而减少。②抽动常累及面部（眼、耳、鼻、唇、舌、喉头抽动）各种形式的抽动，大多较轻，单一性。其他部位较少受损：包括额、胸部扭转样发作，肩臂抽动，下肢抽动表现为行走时突然跳一下。脑电图多有异常改变。③预后不一，大多数良好，短时间后痊愈，也有数年或数十年后再发。3、完全发作的抽动综合征，且器质性病因难定，即抽动秽语综合征。又称慢性多发性抽动35~50%患者有家族史，呈常染色体显性遗传。病灶位于纹状体，可能与遗传、产伤、脑缺氧、脑发育不良等诸多因素有关，发病机制可能是纹状体多巴胺系统中多巴胺传导过度（活动过度）或多巴胺受体超敏所致。临床表现：如下1、发病年龄多在2~15岁，平均7岁，男多于女2、多形性抽动，这是脑部的主要临床症状，大多为单眼眨眼、突然轻微甩头开始，以后出现刻板、多变、难以自制的面部，颈部、肩、肩胛等处抽动，下肢抽动比上肢少见，睡眠中大多抽动消失，也可有轻微抽动。3、发声性抽动：常在抽动1-2年后发生，常是多形性抽动的一种表现。喉部抽动有清喉动作的声响，清嗓音；舌部抽动有嘘，嗒声；鼻部抽动（尤其是软腭抽动）有耸鼻音哽咽声；在说话过程发生发声性抽动时出现句末高音调或吐音不清，说话为掩盖发声性抽动常用某些特殊的方式变换其表达明语言、结果反而使口齿不清。4、秽语症：发声性性抽动在不适当的地点和场合以无礼方式大声表达淫秽字语，大多与性有关或咒骂则称为秽语症，患者多有良好的自知力，但难以自我控制，偶有秽语手势的行为多为下流姿势。5、精神行动紊乱：①学习能力和成绩下降，与注意力不集中、涣散有关。②躁动不安，过分敏感，易激惹。③有强迫思维和强迫行为，如反复洗手，数数字，难以自制的触摸物体或他人，触摸危险物品如火、烫铁板或机体上与性有关的部位。④自伤行为：打击或咬自己，猛敲头部，用身体撞硬物，用铅笔刺自己耳道。辅助检查影像学：SPECT颞额基底局部脑血流降低，PET相对部位葡萄糖利用率降低，MRI两侧尾状核、豆状核体积较正常缩小。鉴别诊断（1）习惯性痉挛：多动表现为单一而局限，一般没有精神行为紊乱。（2）小舞蹈症：有随意运动不协调、肌张力降低、肌力减退，无发声性抽动。治疗①氟哌啶醇、泰