难治性癫痫MRI诊断-李坤成

难治性癫痫MRI诊断首都医科大学宣武医院放射科李坤成概述癫痫是神经系统常见病，由脑神经元异常过度放电引起的、以反复发作神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾患（癫痫诊断三要点：大脑神经元异常放电、反复发作癫痫、慢性脑部疾患）近期流行病学调查显示我国癫痫患病率约7‰，患者总数在900万以上约75%的患者使用抗癫痫药物治疗可以控制或减少癫痫发作，25%的患者经过正规抗癫痫药物治疗仍难以控制发作，称作药物难治性癫痫概述继发性癫痫能找到致痫病因，原发性癫痫没有明确的致痫病因，而前者是难治性癫痫的原因之一随着当代医学影像技术飞速发展，能显示脑内细微结构和微小病灶，很多既往认为是原发性癫痫的患者，现在可以发现致痫病灶而用手术进行治疗癫痫的发生与许多因素有关，如发育畸形、肿瘤、缺氧、外伤、感染、血管异常、代谢障碍和变性等概述定位诊断方法根据临床表现进行定侧、定位评估发作初起时头和眼球偏转通常朝向病灶的对侧半球一侧肢体和面部抽动，提示对侧半球的局灶性发作不同脑叶起始发作具有各自特点概述定位诊断方法脑电图监测：捕捉2次以上的临床发作头皮脑电图是基本检查方法长程视频脑电图可获得发作期脑电变化，确定脑电表现与临床发作关系埋置颅内电极监测异常脑电信号的起源和范围，还可通过电刺激精确定位脑功能区，防止其副损伤术中颅内电极定位概述定位诊断方法MRI、CT可显示致痫病灶，主要包括海马硬化、脑发育不良、血管畸形、脑肿瘤及其继发皮质损害等CT易于显示器质性病灶中异常钙化成分常规MRI能显示皮层结构的细微异常和信号改变磁共振波谱（MRS）可用于致痫病灶的定侧诊断功能MRI（fMRI)用于显示功能区与病灶关系概述定位诊断方法单光子发射计算机体层摄影（SPECT）SPECT是将能发射γ射线的放射性核素标记化合物注入体内，体内发射出的γ射线为SPECT探头收集，经电子计算机处理成三维图像由于脑实质对放射性核素的高摄取，故可发现高血流灌注而引起放射性核素的浓集在癫痫发作间期病灶呈低血流区，在发作期致癫痫灶局部脑血流高于正常脑组织概述定位诊断方法正电子发射计算机体层摄影（PET）PET是用发射正电子的放射性核素标记物作示踪剂，根据脑组织对放射性核素的摄取量不同来测定其代谢物可用PET显示癫痫病灶的能量代谢变化，以标记葡萄糖代谢的18F-FDG最为常用大多数癫痫病灶在发作间期葡萄糖代谢减低，而发作期葡萄糖代谢增加，与其他脑组织显著不同，FDG-PET此改变可标示致痫病灶概述手术治疗条件针对药物无效的难治性癫痫患者能致准确定位致痫病灶部位并能安全切除术后患者无手术并发的严重神经功能障碍预后约半数难治性癫痫患者通过手术治愈，或术后辅以抗癫痫药物能有效控制癫痫发作难治性癫痫主要病因海马硬化发育异常局灶性皮质发育不良灰质异位结节性硬化血管发育异常肿瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤黄色多形性星形细胞瘤少突胶质细胞瘤海马硬化（hippocampalsclerosis，HS）海马硬化是引起顽固性颞叶癫痫的最常见病因，可累及单或双侧海马病因和发病机理癫痫发作过程引起血管痉挛造成的局部循环障碍是导致海马硬化的主要原因；此外，婴幼儿具有易损性，若其遭遇各种损伤(外伤、惊厥、高热痉挛等)，则可能引起海马硬化本病以广泛神经元丢失、致密胶质细胞增生为主要病理特征，通常伴发颞叶萎缩海马硬化治疗和预后外科手术切除病灶为其首选和有效治疗手段，约2/3的海马硬化患者行海马和前颞叶切除术后癫痫症状得到有效控制右侧海马体素块MRS左侧海马体素块MRS局灶性皮质发育不良（focalcorticaldysplasia,FCD）1971年由Taylor等首先报道，是指局灶性或弥漫性皮质发育畸形病理皮层结构异常：分层结构紊乱，异位神经元增多细胞异常：①不成熟神经元，②巨大神经元，③形态异常神经元，④气球细胞（ballooncells)大脑皮层发育三个主要阶段(1)原始神经上皮细胞的分裂增殖，(2)成神经细胞迁移分化和(3)皮层结构形成Ⅰ分子层Ⅱ外颗粒细胞层Ⅲ外锥体细胞层Ⅳ内颗粒细胞层Ⅴ内锥体细胞层Ⅵ多形细胞层Inside-to-outpattern局灶性皮质发育不良（FCD）病理FCD是神经元迁移和/或形成皮质时整合过程出现异常所导致的一种轻微脑发育不良病灶区有特征性的气球细胞，多为单个或成堆分布于灰白质交界，也可见于邻近的白质以及分子层内。气球细胞存在预示着严重的皮质结构异常，是药物难治性癫痫的重要病因局灶性皮质发育不良(Palmini分类2004)轻度MCD（malformationofcorticaldysplasia，MCD）Ⅰ型：皮质分子层或邻近分子层出现异位神经元Ⅱ型：显微镜下分子层以外出现异位神经元FCDⅠ型：无畸变神经元或球细胞ⅠA型：孤立的结构异常（分层异常，轻度MCD±）ⅠB型：结构异常伴巨大神经元/发育不成熟神经元Ⅱ型：ⅡA型：结构异常伴畸变神经元但无气球细胞ⅡB型：结构异常伴畸变神经元和气球细胞局灶性皮质发育不良（FCD）临床表现FCDⅠ型：部分患者有癫痫发作、认知障碍或无症状，术后预后较好FCDⅡ型：表现为难治性癫痫，脑电图可见明显痫样放电，术后预后较差FCDⅠ型可以无阳性影像学表现或同II型的表现FCDⅡ型局灶性皮层增厚灰白质分界不清T2WI、质子像或FLAIR上皮层病灶呈高信号皮层与脑室之间可见异常灰质信号，呈漏斗形尖端指向侧脑室FCD影像学表现女性，29岁，反复发作性右侧肢体麻木，意识障碍12年（FCDⅠA型00142497）男性，21岁，反复发作面部肌肉抽搐，伴双上肢屈曲抽动13年（FCDⅡB型00255382）男性，22岁，发作性意识丧失20年，右侧肢抽搐（FCDⅡ型00165140）男性，34岁，反复发作性四肢抽搐伴意识丧失2.5月（FCDⅡ型00255305）灰质异位、透明隔缺如定义：异位神经元出现在脑白质之中，形成灰质团或岛，称之为灰质异位病因：发生于胚胎第2～4个月，神经母细胞增殖分化后，从脑室周围区向大脑边缘的移行障碍所致临床表现：主要为癫痫症状，可合并脑回发育异常、脑裂畸形病灶表现形式：位于室管膜下或突入脑室、病灶呈桥形相连于脑室与皮层之间、病灶弥漫分布于脑室与皮层之间女性，67岁，癫痫30余年名称：脑三叉神经血管瘤病，软脑膜血管瘤病，Sturge-Weber综合征病因：胎儿早期脑和面部的原始血管持续存在所致，正常这些血管在胎儿期完全退化病理：最常累及枕叶，以及颞叶、顶叶。特征：软脑膜血管瘤在面部葡萄酒色血管痣同侧，局部脑皮质萎缩，钙盐沉积症状：癫痫最常见，对侧轻偏瘫，智力低下。青光眼颜面血管瘤病男性、21岁，阵发性头痛，左半身麻木数年，有时右半身阵发性抽搐，几分钟缓解。查体：左面纹浅，左面部红色斑疹结节性硬化病因与病理约20%～50%结节性硬化是常染色体显性遗传疾病，也有些散发病例，与基因突变有关，多见于儿童可累及多系统（心、肾、肺、皮脂腺、视网膜），大多数为错构瘤在大脑皮层形成单个或多个结节样病灶，皮-髓质分界不清，皮层分层结构紊乱，神经元变小、变形、排列紊乱。伴有胶质细胞增生。室管膜下结节常见于侧脑室体部和枕角旁，可伴有钙化。脑室周围结节可以转变成室管膜下巨细胞星形细胞瘤，多围绕室间孔生长，生长缓慢，属良性肿瘤临床表现三联征：皮脂腺瘤、智力低下、癫痫皮脂腺瘤来自皮肤的神经组织，是一种斑痣，称肉红色/白色丘疹结节。随年龄增长逐渐增多，以鼻旁、面颊、颌部最多，对称。智力低下程度差异较大。癫痫一般4～6个月龄出现，逐渐加重，演变成局限性大发作，抗癫痫药较难控制，脑电图：癫痫样异常放电影像表现室管膜下结节CT表现中等密度或高密度（钙化）T1WI多为等信号，可表现强化；钙化的结节T2WI为低信号两侧大脑半球皮层、皮层下结节T1WI多呈不规则形等信号，少数低信号，一般不强化；T2WI/FLAIR上为高信号室管膜下巨细胞星形细胞瘤多围绕室间孔生长，T1WI呈等/低信号，T2WI呈高信号，可有坏死囊变、钙化。梗阻性脑积水结节性硬化MRIfindings:T1WI男性，15岁，反复肢体抽搐伴意识障碍MRIfindings:T2WIFLAIR男性，10岁，间断头痛2年，6天前头痛加重，呕吐室管膜下巨细胞型星形细胞瘤海绵状血管瘤临床表现：无症状、癫痫起病或出血引起头痛CT平扫病灶为高密度，边界清楚。强化扫描病灶轻微强化或无强化MRI显示海绵状血管瘤的效果优于CT。T1WI病灶为等或高信号，T2WI病灶中心为高信号、边缘低信号；病灶可出现强化，以及周围细小血管的强化病变较小，一般无占位效应；合并出血时，有灶周水肿，此时出现占位效应男性，53岁，发作性癫痫半月余女性，53岁，癫痫发作5年，海绵状血管瘤男性，25岁，发作性四肢抽搐半月余，意识丧失1次与难治性癫痫相关肿瘤在癫痫灶切除病例中，脑肿瘤发生率约10%～56%，多数为低级别肿瘤（WHOⅠ～Ⅱ级）常见肿瘤包括节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、多形性黄色星形细胞瘤等肿瘤特点：发病率较低，主要位于大脑皮层，分化好，生长缓慢，病变局限，手术切除预后好。患者常有长期癫痫病史节细胞胶质瘤(ganglioglioma)节细胞胶质瘤约占儿童脑肿瘤5%，成人1%肿瘤良恶性分级为WHOⅠ或Ⅱ级，间变型节细胞胶质瘤相当于WHO分级的Ⅲ级肿瘤好发于儿童和青年，男性略多于女性肿瘤生长缓慢，最常累及颞叶，其次为额、顶、枕叶，多数病例仅累及皮层难治性癫痫发作为其主要临床症状，在长期伴有癫痫病史的肿瘤当中，节细胞胶质瘤占半数或以上病理表现瘤体较小，界限清楚，常呈囊状改变。可见钙化。而出血和坏死少见肿瘤主要由神经元和胶质成分混合构成，神经元成分主要是分化成熟的神经节细胞，不规则地分布在胶质细胞之中影像学表现CT：通常肿瘤囊性病变呈低～等密度，实性病灶密度较高，可见片状或细颗粒状钙化灶；增强扫描肿瘤实质部分强化，可见病灶临近颅骨受压变薄MRI平扫T1WI显示大多数肿瘤为低～等信号，T2WI呈高信号，肿瘤境界清楚。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤实性部分可强化，肿瘤周围脑水肿少见，占位效应较轻肿瘤可表现为大囊伴有壁结节或者为实质性病灶男性、27岁，发作性意识丧失5年余（节细胞胶质瘤00419630）右额叶节细胞胶质瘤男性、14岁，发作性左肢抽搐2次/10天（神经元胶质瘤伴粘液乳头状结构00201392）男性、31岁，发作性意识丧失伴双手抖13年。混合性神经元-胶质细胞瘤00141189）DNT良恶性分级为WHOⅠ级，归属于神经元-胶质混合性肿瘤亚型多见于儿童和青年人，发病率低，约占20岁以下神经上皮肿瘤的1.2%临床特点药物难以控制的长期性癫痫发作神经系统检查（-）一般无颅压高症状和体征手术治疗预后好，术后不需要放、化疗胚胎发育不良性神经上皮瘤（dysembryoplasticneuroepithelialtumour，DNT)DNT病理肿瘤通常位于大脑皮质，最常见于颞叶，尤其是内颞叶皮层增厚，皮层内或皮层下可见多发胶冻样或粘液样的小结节病灶。组织学特征为肿瘤由数量不等的神经元和神经胶质成分混合构成，粘液样基质为背景，部分可见成熟神经元“漂浮”在粘液样基质之中胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNT）关注点肿瘤周围经常伴有灶状皮质发育不良表现，反映脑组织在胚胎发育过程中，神经细胞迁移、分化和整合的异常据报道DNT伴皮质发育不良的发生率超过80%，有可能是致痫机制因素之一。需要根据术中脑电图监测确定异常放电部位和范围，尽可能切除异常放电集中脑皮质，提高手术治疗效率。否则FCD病灶遗留，术后癫痫发作仍难以控制影像学表现受累皮质膨大，病变在CT上为低密度，部分病变伴有高密度钙化。在MRI上可见皮质内和皮质下单囊或多囊性病变，或呈脑回样异常信号，T1WI上为低信号，T2WI/FLAIR为高信号，边界清楚，无占位效应，无瘤周水肿；增强扫描病灶无强化，少数病灶呈环状或结节状强化男性、1