急性心肌梗死

急性心肌梗死内蒙古医学院附属医院保健中心一区胡淑敏急性心肌梗死【定义】急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。（以下简称：急性心梗）急性心梗【教学要点】一.病因1.病理基础2.主要病因二.发病机理三.临床表现1.先兆2．症状3．体征四.检查1、心电图2、心肌酶3、血象五.治疗六.护理七.健康教育八.总结急性心梗【病因】病理基础是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。急性心梗【病因】主要病因1、冠状动脉完全闭塞：病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。2、心排血量骤降：休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。急性心梗【病因】主要病因3、心肌需氧需血量猛增：重度体力劳动、情绪激动、用力大便或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加；同时均可促发粥样斑块破裂出血和血栓形成。心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。心肌梗死示意图急性心梗【发病机理】1．冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。2．心肌病变冠脉闭塞后1～2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。急性心梗【临床表现】1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。急性心梗【临床表现】2．症状（1）疼痛:最先出现多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2）全身症状:发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。（3）胃肠道症状:恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。急性心梗【临床表现】2．症状（4）心律失常:多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。（5）低血压和休克:休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。急性心梗【临床表现】3．体征（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。（2）血压降低。急性心梗【检查】1、心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。（5）心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图。急性心梗【检查】2、心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH持续1～2周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性较高。肌红蛋白MYO在发生急性心梗后1-4小时内升高，6-7小时达到峰值，48小时后恢复正常，是心梗早期诊断最重要的指标。急性心梗【检查】肌钙蛋白TNT具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7天），是目前AMI早期诊断。预后评价最有利的标志物。3、血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。急性心梗【治疗】1、一般治疗（1）绝对卧床休息1周，保持环境安静。（2）镇静，镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用。（3）进易消化饮食，保持大便通畅(可用果导)。(4)吸氧:鼻管面罩吸氧,一般鼻导管给氧，氧流量2~4L。（5）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。（6）护理。（以下另讲）急性心梗【治疗】2、解除疼痛(常用药物)：①哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。②轻者可用可待因或罂粟碱。③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。④中药制剂。⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛。急性心梗【治疗】3、限制及缩小梗死面积（1）药物治疗①硝酸甘油静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用。②β受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、ST上升明显、胸痛者;禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常。③钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。急性心梗【治疗】3、限制及缩小梗死面积（2）溶栓治疗①适应症：急性心梗发病6h以内(最好在4h以内者)的Q波心梗,又无禁忌症者。②禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄(年龄70岁)。③常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。急性心梗【治疗】4、急诊经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行PTCA或外科搭桥手术。急性心梗【治疗】5.消除心律失常①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。③缓慢的心律失常可用阿托品静注。④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。急性心梗【治疗】6、控制休克（1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。（2）应用升压药（3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等（4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。急性心梗【治疗】7、其他治疗（1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。（2）极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血浆（4）β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。（5）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。急性心梗【治疗】8、AMI并发症的治疗①栓塞：溶解血栓，抗凝。②心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。③心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。④心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。急性心梗【治疗】9、恢复期的治疗(二级预防)（1）治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮食，每日脂肪摄入量限制在总热量30%以内，同时予以降血脂药物治疗，常用的几种调血脂药物：①多烯康、②诺衡、③降脂异丙酯、④烟酸，可降低甘油三酯、低密度胆固醇。治疗高血压、糖尿病，戒烟。急性心梗【治疗】9、恢复期的治疗(二级预防)（2）继续药物治疗：消心痛、阿斯匹林、β受体阻滞剂。（3）完成下列检查：核素运动心肌显像、心血池造影、超声心动图、动态心电图。尚有缺血心肌存在，应作冠状动脉造影，必要时进行介入性治疗如PTCA或冠状动脉搭桥术。急性心梗【护理】一.护理评估二.护理诊断三.护理措施1.监护病人2.减轻心脏负荷，卧床休息护理3.吸氧护理4.疼痛护理5.溶栓治疗的监护6.饮食与大小便护理7.皮肤护理8.心理护理急性心梗【护理评估】发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。急性心梗【护理诊断】主要护理问题1．疼痛——与心肌缺血、缺氧有关。2．活动无耐力——与氧的供需失调有关。3．心搏出量减少——与再灌注型心律失常有关。4．体温过高——与心梗后吸收热有关。5．潜在并发症：猝死——与心脏破裂或心律失常。6．焦虑——与缺乏心梗相关知识及担心愈后有关7．自理能力缺陷——与限制活动、长期输液有关。8．有便秘的危险——与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。急性心梗【护理措施】1.监护病人（1）加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。室内应配备必要的抢救设备和用物，如氧气装置吸引装置、人工呼吸机、急救车，各种抢救机械包以及除颤器、起搏器等(有条件的患者应置于单人抢救室或心血管监护室)。急性心梗【护理措施】1.监护病人（2）严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每15～30min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（20～30滴/min），纠正电解质紊乱。急性心梗【护理措施】2.减轻心脏负荷，卧床休息:绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天～2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成，避免不必要的翻动（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等）并限制探视，防止情绪波动，如无并发症者第2周可在床上做肢体活动，第3周可下床在室内活动。病情稳定鼓励病人活动耐力范围内从事部分生活自理活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。急性心梗【护理措施】3.吸氧护理合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（4～6L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（3～4L/min），维持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。急性心梗【护理措施】4.疼痛护理:疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合治疗。急性心梗【护理措施】5.溶栓治疗的监护急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。急性心梗【护理措施】6.饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，3～4天内应给流质饮食，避免