流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎合肥市传染病医院CompanyLogo主要内容概述护理评估护合理作诊性断问及题护理措施CompanyLogo一、概述概念：流行性脑脊髓膜炎（meningococcalmeningitis）简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（Neisserianeningitides，又称脑膜炎球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。临床特征：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、败血症、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，暴发起病者可因感染性休克、脑实质损害而迅速致死。CompanyLogo病原学脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属。☆革兰阴性双球菌肾形或豆形，凹面相对成双排列鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。专性需氧菌，营养要求高CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo脑膜炎奈瑟菌CompanyLogo病原学脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z等13个亚群，其中90%以上为A、B、C亚群。☆A、B、C三群最常见，占90％以上近20年来欧美一些国家的流行菌群已由A群转变为B群和C群；我国的流行菌群主要是A群，B、C群仅占少数。人是脑膜炎球菌唯一的宿主，可存在于带菌者鼻咽部及病人血液、皮肤瘀点瘀斑及脑脊液中。CompanyLogo致病因素：能产生毒力较强的内毒素。抵抗力：☆对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意。CompanyLogo发病机制CompanyLogo传染源：人是唯一传染源，包括带菌者、流脑病人。病人在潜伏期末期开始至发病10天内具有传染性。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部成为带菌者，因无症状而不易被发现，而病人经治疗后细菌会很快消失，相比之下带菌者作为传染源的意义更大。流行病学资料CompanyLogo流行病学资料传播途径：病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中，经飞沫传播为主，接触传播为辅。即主要通过咳嗽、打喷嚏等方式传播，接触传播少见，但同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。CompanyLogo流行病学资料易感者：人类普遍易感。尤其15岁以下儿童、入伍新兵、免疫缺陷者更易于被感染，其中6个月至2岁时发生率最高。6个月以内的婴儿因接受了母体的特异性IgG抗体而很少发病。2岁以后因隐性感染增多，机体获得持久免疫，而极少患病。流脑各群间有交叉免疫，但不持久。CompanyLogo流行病学资料流行特征：本病遍布全球，全年均可发病，多见于冬春季节。呈周期性流行，每3～5年发生一次小流行，7～10年发生一次大流行。我国曾先后发生多次A群菌全国大流行，自1984年开展A群疫苗接种后，未再出现流脑全国大流行。但近几年B群和C群有增多趋势。显性感染与隐性感染的比例约为1：1000～5000。CompanyLogo一、普通型病原菌鼻咽部无症状携带者隐性感染上呼吸道炎症上感期血液败血症败血症期菌血症脑脊髓膜脑脊髓膜炎脑膜炎期细菌被清除炎症吸收好转恢复期CompanyLogo发病机制二、暴发型流脑1休克型细菌繁殖内毒素小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭休克2脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素脑血管痉挛水肿充血、出血脑疝形成CompanyLogo临床表现潜伏期流脑潜伏期一般为2～3天，最短1天，最长7天1．普通型最常见，占全部病例的90％以上，起病急，典型经过分为四期。（1）前驱期（上呼吸道感染期）：本期约持续1～2天。主要表现为低热、鼻塞、咽痛等症状。因发病急，进展快，此期易被忽视。（2）败血症期：本期约持续1～2天。起病急、高热寒战，体温高达39～40℃，伴毒血症状如头痛、全身不适及精神萎靡等。70%～90%病人皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，以胸腹部及四肢多见，开始为鲜红色，后变为紫红色。严重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或水泡。此期血培养阳性率高，取瘀点、瘀斑组织液涂片可找到病原菌。CompanyLogo临床表现CompanyLogo临床表现（3）脑膜脑炎期：本期持续约2～5天。除有败血症期的表现外，病人常出现剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、烦躁不安、嗜睡等中枢神经系统症状，伴有脑膜刺激征阳性。（4）恢复期：本期持续约1～3周，经治疗体温逐渐下降至正常，意识和精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸收或结痂愈合。神经系统检查均恢复正常。但有部分病人可出现口周疱疹。（5）婴幼儿流脑的特点：婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，故临床表现不典型。以咳嗽、拒食、呕吐、腹泻、烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起等表现为主，脑膜刺激征不明显。CompanyLogo临床表现2．暴发型又称暴脑。病人起病急，病情凶险，若不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。此型少见，多见于儿童。根据临床表现分为3型：（1）暴发型休克型：表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、精神萎靡、烦躁不安，常于12小时内出现遍及全身大片瘀点瘀斑，同时有感染性休克表现，严重者并发DIC。此型病人脑膜刺激征及脑脊液改变不明显。（2）暴发型脑膜脑炎型：主要表现为脑膜及脑实质均受损伤，常于1～2天内出现严重的神经系统症状，颅内压明显增高、脑膜刺激征阳性、锥体束征阳性，反复或持续惊厥，迅速昏迷，严重者发生脑疝。（3）混合型：兼有上述2型临床表现，常同时或先后出现，是最严重的一型。CompanyLogo临床表现CompanyLogo临床表现3．轻型此型多见于青少年，常发生于流脑流行后期，病变轻微。表现为低热、轻微头痛、咽痛、少数出血点，脑脊液无明显变化，咽拭子培养可有脑膜炎球菌生长。4．慢性型少见，病人多为成人。病程迁延数月。主要表现为间歇性畏寒、发热，每次发热历时12小时缓解，常伴有关节疼痛，皮肤瘀点瘀斑、皮疹、脾大。血培养可有脑膜炎球菌生长等。CompanyLogo（四）辅助检查1血常规白细胞总数显著增加，中性粒细胞增高可达80％以上，并发DIC时血小板可明显下降2脑脊液检查压力增高，外观混浊或呈米汤样，白细胞计数高，分类以中性粒细胞为主，蛋白含量增高，糖和氯化物明显减少3细菌学检查组织液涂片脑脊液涂片细菌培养：是临床诊断的金标准4免疫学检查血清或脑脊液中的细菌抗原及血清中特异性抗体呈阳性CompanyLogo辅助检查1．病原学检查是确诊的重要方法。（1）涂片检查：将皮肤瘀点或瘀斑处组织液、离心沉淀后的脑脊液做染色涂片，查找脑膜炎球菌。此检查简便易行，阳性率高达60％～80％，用抗生素早期亦可获得阳性结果，是早期诊断的重要方法。（2）细菌培养：使用抗菌药物前取血液、脑脊液、瘀点或瘀斑处组织液，进行细菌培养和药物敏感试验。（3）抗原检测：查找病人血清或脑脊液中的特异性抗原，可协助诊断。适用于已用抗生素治疗及细菌学检查阴性的病人。CompanyLogo辅助检查2．抗体检测用间接血凝试验、ELISA等方法查找病人血清中的特异性抗体。恢复期血清抗体效价比急性期高4倍以上，具有诊断价值。3．脑脊液检查是明确诊断的重要方法。可见压力升高，脑脊液混浊如米汤样或呈脓性变，白细胞数常在1000×106／L以上，以中性粒细胞为主，蛋白质明显增高，糖和氯化物明显减少。病程开始1～2天或休克型流脑病人脑脊液检查多无明显改变。4．血常规白细胞总数明显增高，多在20×109/L左右，中性粒细胞在80%以上，发生DIC时，血小板明显减少。CompanyLogo诊断要点诊断依据：☆1.流行病学史:冬春季节，儿童多见2.临床特征:3.实验室检查血象:白细胞10~20×109，中性占80~90%CSF:呈化脓性改变：外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低CompanyLogo诊断要点细菌学检查血或CSF培养；确诊方法核酸检测用PCR方法抗原抗体检查特异性抗原抗体检测瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)CompanyLogo治疗要点尽早、足量选择敏感抗生素抗感染治疗，根据病情给予退热、脱水降颅压、抗休克等对症治疗。CompanyLogo治疗原则1．普通型治疗病原治疗是治疗流脑最重要的措施。一旦高度怀疑流脑，应在30分钟内给予抗菌治疗。尽早、足量应用敏感的、能透过血脑屏障的抗生素。（1）青霉素：首选青霉素G。青霉素是对脑膜炎球菌高度敏感的杀菌剂。虽然青霉素不易透过血脑屏障，但加大剂量也能在脑脊液中能达到有效浓度。疗程5～7天。（2）头孢菌素：对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。疗程7天。（3）其他：氯霉素易透过血脑屏障，但需警惕其对骨髓造血功能的抑制；磺胺类仅用于对磺胺类药物敏感的流脑流行菌株的病人。CompanyLogo治疗原则2．暴发型治疗（1）休克型治疗：①抗菌治疗：首选青霉素G。②迅速补充血容量，酌情选用晶体溶液和胶体溶液。快速扩容时，若病人心率明显增快，可用西地兰等强心对症治疗，以防心衰、肺水肿发生。③纠正酸中毒：酌情补给5%碳酸氢钠。④应用血管活性药。⑤必要时选用肾上腺皮质激素，以减轻毒血症状。⑥DIC治疗：对疑有DIC者（皮肤瘀点瘀斑迅速增多、扩大，伴或不伴休克，血小板＜100×109/L），应及早应用肝素治疗。高凝状态纠正后，应输入新鲜血、血浆及应用维生素K1，以补充被消耗的凝血因子。⑦预防心衰：（2）脑膜脑炎型治疗：①抗菌治疗：首选青霉素G。②防治脑水肿、脑疝：及时发现脑水肿、及时脱水治疗，可选用20%甘露醇、呋塞米、激素等药物治疗。③防止呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，必要时气管插管、使用呼吸机治疗。（3）混合型治疗：在抗菌治疗的基础上，积极治疗休克，同时兼顾脑水肿治疗。CompanyLogo抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800mg毗嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素CompanyLogo疾病转归1．早期诊断，及时用抗生素，普通型流脑多能治愈。2．应用有效抗生素治疗后，目前失明、失听、智能减退、脑积水等后遗症已明显减少。3．以下因素与预后较差有关：①暴发型流脑。②2岁以下婴幼儿及高龄病人。③在流脑流行高峰时发病。④反复惊厥、持续昏迷者。⑤治疗较晚或治疗不彻底者。CompanyLogo典型案例患儿，女，12岁。3月份出现高热、剧烈头痛、频繁喷射性呕吐，精神萎靡两天而入院。无上腹部不适，进食少，二便正常，既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史。体格检查：体温39.6℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压132/90mmHg。神志清楚，四肢皮肤见散在瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性。辅助检查：WBC21×109/L，N0.93，PLT95×109/L；皮肤瘀斑组织液涂片：检出脑膜炎球菌。病人烦躁不安、焦虑，因隔离治疗，有孤独害怕心理。CompanyLogo护理诊断及合作性问题体温过高与脑膜炎双球菌感染导致败血症有关。组织灌注量改变：外周组织与脑膜炎双球菌内毒素导致微循环障碍有关。营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐导致营养摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险与内毒素使皮肤血管受损，意识障碍有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝。CompanyLogo护理措施一般护理1病情观察2对症护理3用药护理4心理护理5健康指导6CompanyLogo（一）一般护理隔离病人体温正常后3日，病室安静清洁，空气流通。①发热和意识障碍者须绝对卧床休息，治疗护理操作要集中进行，尽量减少搬动病人，避免诱发惊厥。②神志转清、生命体征平稳后，可逐渐增加活动量。保证足够的热量和液体摄入。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，保证每天摄入2000ml液体，维持水、电解质的平衡。呕吐时头偏向一侧，昏迷者给予鼻饲。床褥清洁、平