流行性脑脊髓膜炎()描述

流行性脑脊髓膜炎由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。突发高热剧烈头痛、频繁呕吐皮肤粘膜瘀点瘀斑脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。一．概述二.病原学病原体（1）脑膜炎奈瑟菌Neisseriameningitidis（脑膜炎球菌meningococcus）——奈瑟菌属（2）G-双球菌（3）内毒素——致病重要因素（4）仅存于人体（5）细胞内寄生（6）巧克力色血琼脂培养基培养脑脊液中查到的脑膜炎奈瑟菌二.病原学4个主要抗原成分：荚膜多糖抗原：群特异性抗原—13个群A群（大流行，我国主要流行株）B，C群（散发和小流行）脂寡糖抗原外膜蛋白型特异抗原菌毛抗原二.病原学菌体裂解释放内毒素，为致病的重要因素。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感温度低于30℃或高于50℃时皆易死亡三．流行病学1．传染源流脑病人：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期不超过发病后的10天，病人的鼻咽部分泌物、血液、脑脊液、瘀点图片均可检出细菌。治疗后细菌很快消失。带菌者：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者三．流行病学经呼吸道传播：通过咳嗽、喷嚏等飞沫直接从空气中传播细菌在外界生活力弱，故很少间接传播密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。2．传播途径三．流行病学人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久隐性感染率高，仅约1%为典型流脑表现3.人群易感性三．流行病学本病多发生在11月~次年5月，3月~4月为高峰本病呈周期性流行，一般每3~5年小流行，7~10年大流行4.流行特征发病机制示意图病原菌鼻咽部带菌者血液菌血症瘀点败血症脑膜炎毒血症状内毒素血管内皮损伤小血管痉挛DIC微循环障碍脑水肿头痛呕吐抽搐意识障碍脑疝-呼衰四.发病机理内毒素小血管毛细血管，局部出血坏死细胞侵润及栓塞皮肤瘀斑微循环障碍、DIC、感染性休克脑血管微循环障碍加重颅内病变脑膜脑炎五.病理解剖败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血栓形成，血管周围出血。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。六．临床表现潜伏期：1—7d，一般为2~3d按病情分为：★普通型★暴发型★轻型(一)普通型1．前驱期2．败血症期3．脑膜炎期4．恢复期最常见，占全部病例的90％以上1．前驱期(上呼吸道感染期)多数病人无此期表现。仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状。持续1~2d。2．败血症期★急起高热寒战，体温39~40℃，★伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状★皮肤粘膜瘀点或瘀斑，为此期重要体征病情严重者瘀迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱。★少数病人脾肿大。★持续1~2d后进入脑膜炎期。3．脑膜炎期此期多与败血症期症状同时出现。表现为：★高热及毒血症症状★主要是中枢神经系统症状，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，出现脑膜刺激征，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。★病人通常在2~5d内进入恢复期。3．脑膜炎期症状：颅压升高表现剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安体征：脑膜刺激征颈强直克氏征（+）布氏征（+）4．恢复期经治疗后病人体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10％病人出现口唇疱疹。病人一般在1~3周内可痊愈。免疫复合物引起关节炎、发热、心包炎(二)暴发型休克型脑膜脑炎型混合型起病急骤，病情凶险，在24小时内可危及生命1．休克型循环衰竭为主要特征起病急，高热寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。■全身皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。■循环衰竭、休克，易并发DIC。■脑膜刺激征大多缺如。■脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。2．脑膜脑炎型主要表现为脑实质损害＊高热、头痛、呕吐＊意识障碍加深，迅速进入昏迷状态；反复惊厥，锥体束征阳性。＊脑水肿＊严重者可发生脑疝常见的是枕骨大孔疝，亦可有天幕裂孔疝3．混合型以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，病死率高。(三)轻型多见于流脑流行后期，病变轻微临床表现为上呼吸道感染症状皮肤粘膜可有少数细小出血点脑膜刺激征脑脊液多无明显变化咽培养可有病原菌(四)慢性型少见病程迁延间歇性发冷、发热成批出现皮疹、瘀点伴关节痛、脾大、白细胞增多，血培养阳性婴幼儿流脑的特点临床表现不典型呼吸道症状及消化道症状有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥囟门隆起脑膜刺激征可不明显老年流脑的特点暴发型发病率较高临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高病程长，多10d左右并发症及夹杂症多，预后差，病死率高，实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差七．实验室检查血象＊白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发DIC者血小板减少。脑脊液检查＊颅压升高，脑脊液外观混浊＊白细胞数明显升高为1000×106/L以上，＊蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。＊发病开始1~2d或败血症休克型病人，除颅压增高外，其他检查可无明显改变。七．实验室检查＊是确诊的重要方法。涂片染色：皮肤瘀点组织液涂片脑脊液涂片细菌培养：血或脑脊液检测细菌学检查七．实验室检查可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性者。检测特异性抗原及特异性抗体免疫学检测七．实验室检查其他＊RIA法检测脑脊液β2微球蛋白鲎溶解物试验：检测血清及脑脊液中的内毒素八．并发症与后遗症已少见。并发症包括中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。后遗症包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损害引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。亦发现有的病人有癫痫脑电图图像，但未发现癫痫症状。九.诊断流行病学资料：冬春季儿童发病，当地有本病发生及流行。临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害；而有感染性休克、循环衰竭、神志障碍；惊厥及呼吸衰竭。实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变；细菌学检查阳性即可确诊。十.鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，常见的有：肺炎链球菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎金黄色葡萄球脑膜炎上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。十.鉴别诊断2．结核性脑膜炎起病缓慢，病程较长。低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。多有结核病史或密切接触史。脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低；脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。十.鉴别诊断可有原发病灶发病无季节性确诊则有赖于血培养检出其他致病菌3．败血症及感染性休克十一．治疗★普通型一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。原则：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。选用以下抗菌药物。十一．治疗病原治疗(1)青霉素至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。故为目前国内外治疗流脑病人首选采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物；剂量成人每日20万u/kg，儿童20万—40万U/kg，分次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5~7d。(2)氯霉素对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％一50％。剂量成人每日2~3g，儿童50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉滴注，症状好转后可改为口服或肌内注射，疗程5~7d。但须注意其对骨髓造血功能抑制作用；故一般不首选。(3)头孢菌素头孢噻肟(cefotaxime)，成人2g，小儿50mg/kg，静脉滴注每6h1次；头孢曲松(ceftriaxone)，成人：2g；小儿50~100mg/kg，静脉滴注每12h1次，对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小。磺胺类药物现在已很少用★对症治疗高热时用物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20％甘露醇1~2g/kg，脱水降颅压，每间隔4~6h一次，静脉快速滴注。(二)暴发型1.休克型尽早应用有效抗生素：青霉素等迅速纠正休克：在纠正血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物：山莨菪碱、多巴胺肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体抗DIC治疗应及早应用肝素治疗，高凝状态纠正后，应补充被消耗的凝血因子。保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。2．脑膜脑炎型尽早应用有效抗菌药物，用法与休克型同。减轻脑水肿及防止脑疝，用20%甘露醇，可交替加用50%葡萄糖静脉推注，同时注意补充电解质。肾上腺皮质激素：有减轻脑水肿降颅压作用防治呼吸衰竭：予以吸氧。在应用脱水治疗同时，应用呼吸兴奋剂；并应注意保持呼吸道通畅，如呼吸衰竭症状仍不见好转反加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。有高热及惊厥者，应用物理及药物降温。并应及早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。十二.预防早期发现病人并就地隔离治疗，至病后一周。密切接触者应医学观察7d。搞好环境卫生，保持室内通风。儿童不去流脑病人家，并应尽量避免到人多拥挤的公共场所。提高人群免疫力(1)菌苗预防注射：国内多年来应用脑膜炎球菌A群多糖体菌苗，保护率达90％以上(2)药物预防：对密切接触者可用复方磺胺甲恶唑，成人每日2g，儿童50~l00mg/kg，连用3d。亦可用利福平，成人每日600mg，儿童5~10mg/kg，分2次服用，连服3d。