颈动脉疾病超声诊断

颈动脉疾病超声诊断双城市人民医院第二住院部任传江为什么要检查颈动脉脑血管疾病是造成人类死亡和致残的重要原因，是我国的常见病和多发病，在国内死因调查中居首位，其中70%以上是缺血性脑血管病。缺血性脑血管病的发病可由颅内或颅外动脉血管引起，特别是颈动脉硬化性缺血性脑血管病的发生，越来越引起临床的重视，确定血管病变的部位，可以采用不同治疗方法。彩超对于颈动脉硬化病变检测具有简便、经济、可重复性、快速安全的特点，在临床得到广泛应用。彩超(CDFI)和经颅多普勒（TCD)结合，可以早期检测出颅内外动脉硬化的组织学和血流动力学的变化，如斑块的形态大小，稳定程度，血管狭窄程度的判定，有无血栓及血管闭塞，确定病变的部位，为临床提供可以实施治疗的方法，提供客观依据，对于预防和减少缺血性脑血管病的发生，具有很重要的意义。颈动脉超声检查的适应症:①颈动脉粥样硬化症,包括颈动脉狭窄,闭塞;②椎动脉病变,如椎动脉狭窄,闭塞,锁骨下动脉窃血综合征等．③动脉炎:多发性大动脉炎;血栓闭塞性脉管炎等;④颈动脉栓塞和血栓等;⑤颈动脉术后的观察随访,如颈动脉支架,内膜剥脱术后的长期临床随访观察等;颈动脉及椎动脉解剖概要颅内、外动脉旁路血供严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：1、颅内大动脉交通（willis环）2、颅内外交通3、颅内小动脉交通。颅内大动脉交通检查方法及正常图像仪器条件:对血管超声检查超声仪器配置要求如下：①高频探头，适合检查浅表血管。②彩色多普勒。③脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。④频谱分析功能。探头选择1、首选：血管超声专用探头，频率在7.513HMz。2、特殊性况：可选用腹部凸阵探头。3、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、颈动脉及锁骨下动脉起始段等。检查前准备一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些病史对疾病诊断有一定帮助。1、二维切面：纵切面及横切面扫查。观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面测量斑块。2、CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充盈缺损、色彩混叠等异常现象.3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要60，测PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA观察内容正常颈动脉二维图像颈总动脉内径6.0～8.5mm,平均7.0mm;颈内动脉内径4.9～6.8mm,平均5.6mm;颈外动脉内径3.9～5.2mm,平均4.5mm。三者管径比较：颈总颈内颈外正常颈动脉管径测值颈动脉内中膜厚度测量1、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前1.01.5cm处测量2、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。3、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。4、正常值：0.9mm为正常值；也有1.0mm为正常值。正常颈动脉彩色血流及频谱CCAICAECA正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI颈总动脉91.320.727.16.40.70.05颈内动脉67.714.327.36.40.590.06颈外动脉70.916.118.15.10.740.09颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表鉴别指标颈外动脉颈内动脉解剖位置位于前内侧位于后外侧朝向朝向颌面部朝向乳突起始部内径一般较小一般较大颈部有无分叉有无多功能普勒频繁谱特征高阻低阻颞浅动脉敲击试验波形锯齿样震荡元颈动脉粥样硬化斑块超声评价好发部位1、欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见。2、在80-100岁男性发病率高达80%以上。3、好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内4、颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。颈动脉斑块的诊断标准IMT及斑块的界定颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm斑块的构成：顶部（纤维帽）体部（核心部）基底部斑块的评价根据斑块声学特征均质回声斑块不均质回声斑块低回声等回声强回声斑块内包含强、中、低回声综合分类：稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）薄的纤维帽，大的脂质核心和纤维帽断裂斑块测量1、斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态。2、斑块厚度选横断面测量（推荐）。3、斑块长度（累及范围）选纵切面测量。4、斑块严重程度：测量斑块最大厚度，计算管腔狭窄程度。5、多数欧美血管超声实验室，应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度，间接评价斑块严重程度。斑块测量斑块声学特征1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。4、均质回声斑块和不均质回声斑块：一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。颈动脉斑块分类及其危险性分类回声特点危险性1整个斑块为无回声高2斑块大部分为无回声(50%)高3斑块大部分为有回声(50%)低4整个斑块呈均质性有回声最低5由于钙化或显示不清未分类者不清楚斑块评价存在问题1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差。2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性。但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性。斑块表面特征及溃疡的超声评价1、评价斑块表面特征具有重要临床意义。2、超声评价斑块表面特征的准确性。3、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，敏感性33%-67%，特异性31%-84%。4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40%。颈动脉狭窄的超声诊断1、检查断面：应该包括纵断面和横断面。2、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。3、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。概述颈动脉狭窄、闭塞测量狭窄近段狭窄段狭窄远段（通常距狭窄3-4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值颈动脉狭窄的测量方法：直径测量法(B-A)/BX100%A:残余管径B:狭窄远段正常颈动脉的管径面积测量法(A1-A2)/A1X100%A1:原始管径横截面积A2：残余管径横截面积颈动脉狭窄彩色多普勒表现狭窄前段当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大。狭窄处血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。狭窄即后段血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。狭窄远段表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。注意事项1、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。3、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标：CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。4、使用小的取样容积成为血管检查规范。5、普勒角度校正方法：轻~中度狭窄，以血管长轴为参考；重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。颈动脉狭窄的诊断标准颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正常或﹤50%＜125＜40＜2.050%—69%﹥125,＜230﹥40,＜100﹥2.0,＜4.070%—99%﹥230﹥100﹥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号2003美国放射年会超声会议公布的标准局部管腔减小收缩期流速125cm/s舒张期流速40cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值2.0颈动脉狭窄50%的超声特征颈动脉狭窄的诊断标准局部管腔减小流速异常收缩期流速125cm/s230cm/s舒张期流速40cm/s100cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值2.0,4.0颈动脉狭窄的诊断标准颈动脉狭窄(50%-69%)的超声特征局部管腔减小(1.5mm)“五彩相间”的紊乱血流流速异常收缩期流速230cm/s舒张期流速100cm/s狭窄段与狭窄远段流速比值4.0狭窄远段血流频谱出现低速低阻改变颈外动脉扩张，血流代偿双侧椎动脉流速代偿升高颈动脉狭窄(70%-99%)的超声特征颈总动脉闭塞2.颈总动脉血流消失3.颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号1.颈总动脉管腔充填：急性血栓—均匀低回声动脉硬化---不均回声斑块颈内动脉闭塞•超声特征同颈总动脉闭塞•颈外动脉及椎动脉出现代偿现象影响诊断准确性的因素1、多种原因可影响ICA血流速度，PSVICA会漏诊、低估或高估狭窄程度。2、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大，PSVICA会高估狭窄程度。推荐应用Fugitani标准修正诊断：狭窄50%-70%,PSVICA140cm/s并EDV155cm/s；狭窄80%-90%,EDV155cm/s。3、动脉重度钙化管腔显示不清时可将严重狭窄误诊为闭塞。4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄很难诊断。颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发于女性。病理超声诊断要点1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狭窄。2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流紊乱。病例1病例2纤维肌发育不良病理一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造影时呈典型的串球状。超声诊断要点1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状”改变。2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为彩色混叠。3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。病例1颈动脉夹层病理颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。超声诊断要点1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。椎动脉的超声检查包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2-C6）血管直径CDFI或能量多普勒现像观察椎动脉从V1-V3全程血流充盈状态及走形PW检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速正常椎动脉二、彩色及血流频谱椎动脉狭窄和闭塞病理常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中动脉粥样硬化是主要原因。椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。可引起不同程度脑供血不足的症状。椎动脉狭窄1.生理性狭窄（管径2.0mm）2.病理性狭窄起始段椎间隙段颅内段椎动脉狭窄参考标准狭窄程度PSVEDVPSVos/PSViv正常或50%170342.550%-69%17534,604.170%-99%200604.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号椎动脉起始段狭窄评价指标（cm/s）椎动脉闭塞闭塞分类节段闭塞全程闭塞颅内段闭塞超声诊断要点1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱回声斑块，管腔狭窄。2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速度减低，色彩变暗。3、脉冲多普勒表现：①狭窄处血流速度增高；②狭窄即后段血流紊乱；③狭窄前后段血流速度均减慢；④多发狭窄时，血流速度减低。狭窄超声诊断要点闭塞1、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实性弱回声。2、彩色多普勒表现管腔内