颈部淋巴结肿大查因-颌下淋巴结肿大查因诊断思路

颈部淋巴结肿大查因诊断思路李彦昕颈部淋巴结肿大概述淋巴结是机体重要的免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。当机体受到致病因素侵袭后，信息传递给淋巴结，淋巴细胞产生淋巴因子和抗体，有效地杀伤致病因子。两者“斗争”的结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大是临床各科最常见的病症，也是病理科最常检查、诊断的病变之一。颈部淋巴结肿大的原因十分复杂，有时即使行组织切片检查，也难以获得明确诊断。颈部肿块诊断80%规律可作为诊断分析的参考：颈部非甲状腺瘤20%为炎症、畸形或其他非肿瘤性疾病；恶性肿瘤20%为颈部原发肿瘤，80%为转移性肿瘤；转移性肿瘤20%来源于胸腹部脏器，80％来源于头颈部恶性肿瘤。转移性恶性肿瘤中，20％原发灶不明，80％可找到原发灶。一、引起颈部淋巴结肿大的原因包括3个方面，即感染、肿瘤及其他因素。1、感染因素：细菌性：牙、扁桃体、面部或头皮细菌感染，结核，梅毒，猫抓病，莱姆病；病毒性：疱疹性口炎，传染性单核细胞增多症，HIV感染（AIDS病）；寄生虫：弓形体病；原因不明：皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、亚急性坏死性淋巴结炎（菊池病）。2、肿瘤因素：原发性：霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤，白细胞特别是淋巴细胞型白血病；继发性：癌（口腔、唾液腺霍鼻咽部转移性肿瘤），恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤。3、其他因素：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(Still病)。结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病）免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白血症二、颈部各分区常见肿块及其诊断要点五部分:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。1.颌下三角区（1）涎石病及慢性颌下腺炎以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（2）慢性淋巴结炎结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效（3）颌下腺囊肿和舌下腺囊肿（4）颌下淋巴管瘤发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。多为无痛性肿胀。穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液。（5）腮裂囊肿多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（6）颌下腺肿瘤发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大2.颈动脉三角区（1）神经鞘瘤中年人多见，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动。（2）颈动脉体瘤较少见。（3）颈动脉瘤极为罕见。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊3.颈前正中区（1）甲状舌管囊肿先天性疾病，多见于1～10岁儿童，一般无自觉症状。肿块质软界清，和表面皮肤无粘连，可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（2）皮样、表皮样囊肿（3）多发性结节性甲状腺肿（4）甲状腺机能亢进（5）慢性甲状腺炎（6）甲状腺腺瘤（7）甲状腺恶性肿瘤4.颈侧区（1）囊性肿块①腮裂囊肿;②囊性水瘤:临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。触诊有波动感，透光试验阳性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。③海绵状血管瘤:本病属先天性疾患，如位置表浅可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。（2）实质性肿块①转移癌;②颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎;结核性淋巴结炎：有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻（干酪样变），有的部分较硬（纤维化或钙化），且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。③恶性淋巴瘤：确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。5.颈后区（1）脂肪瘤无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。（2）纤维瘤无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。患儿急性起病，现逐一排除可能：患儿无潮热、盗汗，无进行性消瘦，结核抗体阴性，PPD阴性，胸片未见异常，暂排除淋巴结结核。患儿肝脾无肿大，咽部未见膜状分泌物，EB病毒四项阴性，肝功能正常，外周血涂片未见异淋。排除传染性单核细胞增多症。患儿无发热5天，无口唇皲裂，无手足硬肿，无指套样脱皮，排除川崎病。外周血涂片未见幼稚细胞，暂不支持血液系统性疾病。目前主要可疑病因考虑1.严重细菌感染：血常规：WBC:27.80×10^9/L，GRAN％:61.5%。血沉:73mm/H，CRP:35.20mg/L。2.支原体感染：肺炎支原体抗体:阳性1:80。3.坏死性淋巴结炎？（外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死）