骨伤科学-诊断

诊断第二章四诊望闻问切第一节望望全身望神色望形态望步态望局部望畸形望肿胀、瘀斑望创口望肢体功能望舌非正常步态非正常步态听骨擦音听骨传导音听入臼声听啼哭声听捻法音听筋的响声关节摩擦音肌腱弹响声关节弹响声闻气味二便分泌物闻一般情况发病情况主诉发病过程损伤的部位各种症状疼痛肿胀肢体功能障碍畸形创口全身情况寒热汗饮食二便睡眠其他情况既往史个人史家族史问十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。脉诊钱秀昌《伤科补要•脉诀》局部切按伤科之脉，须知确凿。蓄血之症，脉宜洪大；失血之脉，洪大难握。蓄血在中，牢大却宜。沉涩而微，速愈者稀。失血诸症，脉必现芤。缓小可喜，数大甚忧。浮芤缓涩，失血者宜。若数且大，邪胜难医。蓄血脉微，元气必虚。脉症相反，峻猛难施。左手三部，浮紧而弦，外感风寒。右手三部，洪大而实，内伤蓄血。或沉或浮，寒凝气束。乍疏乍数，传变莫度。沉滑而紧，痰瘀之作。浮滑且数，风痰之恶。六脉模糊，吉凶难摸。和缓有神，虽危不哭。重伤痛极，何妨代脉，可以医疗，不须惊愕。欲知其要，细心习学。切骨与关节检查法第二节望-触-叩-听-动-量特殊检查血管检查、神经功能自上而下自左而右先健侧后患侧先静止后运动检查方法意义：诊断的基本手段；发现客观体征；判断疾病性质、部位、程度、合并症。要求：1、全面系统检查；2、运用对比的原则（仔细）；3、材料要求准确；4、动作轻巧，切忌粗暴加重病情。肢体测量肢体长度上肢长度上臂长度前臂长度下肢长度大腿长度小腿长度长度角度周径肢体周径取同一水平测量测量肌萎缩时取肌腹部测量大腿取髌上10～15cm测量小腿取小腿最粗处了解肿胀、萎缩程度关节活动范围中立位0°法邻肢夹角法颈部正常活动腰部正常活动肌力检查肌力肌肉运动时的力量、幅度和速度。肌张力静止状态下，肌肉保持一定程度的紧张度。肌力评定标准：6级0级：肌肉无收缩；1级：有轻微收缩，但不能水平移动关节；2级：能水平移动，但不能抗地心引力；3级：能抗地心引力，但不抗阻力；4级：能抗一定的阻力；5级：正常。肌力检查特殊检查颈部特殊检查腰背部特殊检查骨盆部特殊检查肩部特殊检查肘部特殊检查腕部特殊检查髋部特殊检查膝部特殊检查踝部特殊检查颈部1．分离试验拉开椎间孔减少关节囊压力缓解肌肉痉挛减轻神经根挤压机理2．挤压试验机理是使椎间孔变窄加重对颈神经根刺激3.臂丛神经牵拉试验坐位头微屈。医者一手置该侧头部，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时牵拉臂丛神经，若患肢出现放射痛，则该试验阳性，多见于颈椎病。1．直腿抬高试验机理：通过直腿抬高，使坐骨神经受到牵拉，若腰椎管内病变，坐骨神经有压迫或粘连，通过牵拉，即引发腰腿痛。腰背部加强试验当直腿抬高到最大限度的角度时将足踝背伸，如引起患肢放射性疼痛加剧者，即为加强试验阳性。2.股神经紧张试验患者俯卧，检查者一手固定患者骨盆，另一手握患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，如出现大腿前方放射样疼痛，即为阳性，表示可能有股神经根受压。意义：检查小儿脊柱前屈功能有无障碍。直立弯腰拾物为正常。脊柱有病，腰不能前屈,患儿屈髋、屈膝、腰部板直，扶膝下蹲拾物，为拾物试验阳性。3．拾物试验骨盆1．骨盆挤压试验2．骨盆分离试验试验阳性。提示有骨盆骨折或骶髂关节病意义：腰骶部呈被动屈曲状态。如腰骶部出现疼痛，本试验为阳性。表明腰骶韧带或腰骶关节有病变。3．仰卧屈膝屈髋试验4．“4”字试验又称帕切克（Pairick）试验。本试验引发骶髂关节疼痛为阳性，表明骶髂关节有病变。痛5.床边试验又称盖氏兰(Gaensien)征。患者仰卧位，患者靠床边，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健侧下肢屈膝屈髋，贴近腹壁，患者双手抱膝以固定腰椎。医生—手扶住髂骨棘以固定骨盆，另一手用力下压于床边的大腿，使髋关节尽量后伸。若骶髂关节发生疼痛则为阳性征，说明骶髂关节病变。1．搭肩试验又称杜加（Dugas）试验：检查肩关节有无脱位。屈肘，将手搭于对侧肩，肘能贴近胸壁为正常若不能搭到对侧肩部，肘不能靠近胸壁为阳性征肩部被动外展2．落臂试验立位患肢被动外展90°，然后令其缓慢地放下，如果不能慢慢放下出现突然直落到体侧，为本试验阳性，说明肩部肌腱袖有破裂。3．肱二头肌抗阻力试验又称加森（Yergasdti）试验。屈时90°，嘱其用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。4．疼痛弧试验冈上肌腱在肩峰下摩擦在肩外展60—120°范围内时，因冈上肌腱与肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域内的疼痛称为疼痛弧。见于冈上肌腱炎。5．直尺试验6.冈上肌腱断裂试验在肩外展30°--60°范围内时，三角肌用力收缩，但不能外展举起上臂，越外展用力，肩越高耸。但被动外展到此范围以上，患者能主动举起上臂。最初主动外展障碍为阳性征，提示冈上肌腱断裂。携带角男性5～10°女性10～15°肘内翻肘外翻肘部腕伸肌紧张试验肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性，说明有肱骨外上髁炎（网球肘）原理：诱发伸肌附着点用力牵拉被动屈腕主动伸腕手的休息位手的功能位手姿势腕背伸20～30°，拇指外展，掌指关节及指间关节微屈腕关节背伸10～15°，微尺偏，掌指、指间关节半屈曲，拇指微外展腕和手部近端指间关节屈曲由指浅屈肌完成，正常达90~100°远端指间关节屈曲由指深屈肌完成，正常可屈曲达60～90°。1.指深屈肌试验2.指浅屈肌试验4.握拳试验：又称（Finkei-stein）芬克斯坦试验，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎者阳性。3.腕三角软骨挤压试验屈肘90度，掌心向下，被动尺倾，伸腕，使腕关节尺倾发生挤压和研磨，疼痛者为阳性，腕三角软骨损伤。1.髂胫束挛缩试验：又称（Ober）欧伯试验。用于检查髂胫束有否挛缩2.下肢缩短试验：又称（Allis）艾利斯试验。用于髋关节有否后脱、股胫骨有否缩短。髋部3.髋关节屈曲挛缩试验：又称（Thomas）托马试验。用于检查髋关节屈曲挛缩畸形。腿伸直时，腰部挺起离床当一侧屈髋屈膝大腿贴近腹部时另一侧腿自动向上抬起4.望远镜试验又称套迭征。患者仰卧位，医生一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性征。表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿髋关节先天性脱位的检查。5.蛙式试验患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90°位，再作双髋外展外旋动作，呈蛀式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性征，表明髋关节外展受限。用于小儿先天性髋脱位的检查。1.回旋挤压试验：又称（McMurray）麦克瑞试验。检查半月板有无损伤。（损伤早期三周内不准确）2.研磨提拉试验：又称（Apiey）阿普来试验。提拉旋转小腿痛则为副韧带伤下压旋转小腿，半月板伤则痛膝部4.膝侧副韧带损伤试验膝伸直水平挤压3.抽屉试验：检查交叉韧带损伤5.浮髌试验：检查关节内积液•踝关节背伸试验：腓肠肌与比目鱼肌挛缩，可引起踝关节不能背伸、或不能伸膝，本试验：屈曲膝关节时，踝关节能背伸，膝关节伸直时，踝关节不能背伸，是腓肠肌挛缩。伸膝或屈膝踝关节均不能背伸，是比目鱼肌挛缩。腓肠肌比目鱼肌踝部影像学检查X线CTMRIECT