骨质疏松(OP)的诊断和治疗

骨质疏松(OP)的诊断和治疗骨质疏松(OP)的概念骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。骨质疏松(OP)全球发病现状全球进入老龄化社会,骨质疏松症的患病率和发病率日益增高，全球50岁以上的人群中,女性OP发病率为1/3,男性为1/5，全球约2亿人患有OP中国OP的发病现状2008年10月20日，北京发布的《骨质疏松防治中国白皮书》（以下简称白皮书）指出：我国50岁以上人群中OP总发病率为15.7%,至少有6944万人患有OP，其中60岁以上妇女约40%患有OP，80岁以上妇女绝大多数患有OP，有2.1亿人低骨量，存在OP的风险OP的危害白皮书指出：在我国70-80%的中老年人骨折是由OP引起的，其中每年新发椎体骨折约181万人，髋部骨折病例为23万人，其中30%左右因此而死亡。北京和上海老年人由骨质疏松症（OP）引起的骨折发生率为15%，WHO预测，到2050年，我国因OP导致的股骨颈骨折患者将由1990年的170万人增至630万人，老年女性约有1/3发生脊椎压缩性骨折，8%的老年妇女会发生股骨头骨折，由此带来的医疗费用的每年支出由现在的150亿增长至800亿人民币WHO认定OP为五大疾病之一高血压动脉硬化糖尿病肿瘤骨质疏松症(OP)国际骨质疏松日WHO将每年的10月20日定为“国际骨质疏松日”21世纪的第一个十年（2001-2010）确定为骨与关节病的十年,我国卫生部于2002年10月20日正式启动中国的“骨骼与关节健康10年活动”今年的主题是“站起来，为骨骼说话”2008年10月20日，中国健康促进基金会骨质疏松基金会与国际骨质疏松基金会在北京共同启动“2008-2009世界骨健康年”银丝带活动我国防治OP现状《白皮书》主编上海华东医院OP研究中心主任著名专家朱汉民教授指出：我国防治OP存在的主要问题：◆医学专业教育不足◆诊断能力及设备不足◆科普教育不足◆培训资金投入不足《白皮书》建议:◆加强医务人员培训◆设立专业培训和资格考试◆将骨质疏松症列入医学生教材◆呼吁国家加大OP诊断设备的投入,开展OP诊断和检查,并将OP检查列为中老年人常规体检项目这一◆呼吁选择健康生活方式,每天喝400ml牛奶,多哂10分钟太阳,多走20分钟路,不吸烟,不酗酒,中老年人每年进行BMD检测OP分类◆原发性OP：绝经后骨质疏松症(I型)老年性骨质疏松症(II型)◆继发性OP——继发于其他疾病或药物或骨折后长期卧床所致的OP◆特发性OP——多发于青壮年，无明确的原因不可控因素人种老龄（65岁）女性绝经（含过早绝经和人工绝经）个人脆性骨折史母系家族脆性骨折史骨质疏松的风险因素可控因素低体重性激素低下不良生活习惯（吸烟、酗酒、过量咖啡、过量碳酸饮料）偏食、贪食光照少长期卧床有影响骨代谢的疾病长期服用减少骨量的药物骨质疏松的风险因素影响骨代谢的疾病1、艾滋病/艾滋病毒;2、炎性肠病;3、淀粉样变性;4、胰岛素依赖型糖尿病;5、强直性脊柱炎;6、慢性阻塞性肺疾病;7、先天性紫质症;8、吸收不良综合征;9、柯兴(氏)综合征;10、肥大细胞增生病;11、饮食失调(例如神经性厌食症);12、多发性硬化症;13、多发性骨髓瘤;14、胃切除术;15、恶性贫血;16、高雪氏病;17、类风湿关节炎;18、血色素沉着症;19、严重肝脏疾病,特别是原发性胆汁性肝硬化;20、血友病;21、高位截瘫;22、甲状旁腺功能亢进;23、口炎性腹泻;24、性腺机能不足,原发性和继发性(如闭经);25、脑卒中(脑中风);26、低磷酸酯酶症;27、地中海贫血;28、特发性脊柱侧凸;29、甲状腺毒症;30、不合理膳食;31、肿瘤分泌甲状旁腺激素相关的肽;32、体重减轻;33、女运动员三联征影响骨代谢的疾病可能减少骨量的药物1.铝;2.锂;3.抗癫痫药(苯巴比妥,苯妥英钠);4.细胞毒类药物;5.长期使用肝素;6.长效黄体酮(静脉用);7.糖皮质激素及促肾上腺皮质激素;8.甲状腺素过量;9.促性腺激素释放的激素激动剂;10.他莫昔芬(绝经前使用);11.免疫抑制剂;12.全肠外营养OP的临床症状腰背疼痛身高变矮、驼背、多在疼痛后出现呼吸功能下降骨折：股骨颈、脊椎、髋部、桡尺骨骨折最为常见OP患者腰背疼痛特征沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，直立时后伸或久立，久坐时加剧，日间疼痛轻，夜间和晨起时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重OP患者疼痛通常因胸腰椎压缩性骨折引起，疼痛可为急性的，2-3周后逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛OP患者若压迫相应的脊神经可出现四肢放射痛，双下肢感觉运动障碍，肋间神经痛、胸骨后疼痛，也可出现上腹痛OP患者驼背、变矮的原因由严重的OP引起的脊椎变形和压缩性骨折所造成的OP患者呼吸功能下降如何造成？胸椎、腰椎变形和压缩性骨折，可使胸廓畸形，肺活量和最大换气量因之而显著减少而伴发肺气肿，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状OP的诊断◆病史询问：疼痛部位、程度、使疼痛加剧或减轻的姿势、曾经服用过的药物、月经情况、病史、家族史、饮食和运动情况、生活习惯◆体格检查：检查身高、检查疼痛部位◆骨密度检查◆骨代谢生化检查及内分泌检查骨代谢生化检查【骨吸收指标】：NTX——I型胶原氨基末端肽（标本为尿和血清）CTX——I型胶原羧基末端肽（标本为尿和血清）DPD——脱氧吡啶交联（标本为尿液）骨代谢生化检查【骨形成指标】：BAP——骨特异性碱性磷酸酶（标本为血清）OC——骨钙素（标本为血清）PINP——I型原胶原氨基端（N-端）延长肽（标本为血清）骨代谢生化检查血清骨无机质检测◆血清总钙和游离钙◆血清无机磷◆血清镁骨代谢生化检查尿无机盐成分检测◆尿钙◆尿磷◆尿镁内分泌检查◆性激素水平◆甲状腺素浓度◆促甲状腺素浓度◆蛋白电泳骨密度（BMD）测量部位◆【腰椎正位R.O.I】：L1—L4◆【髋关节R.O.I】：注：可测量任意一侧髋骨，也可以双侧同时测量Neck——股骨颈G.T.——大粗隆Inter.Tro——粗隆间Ward——ward.s三角骨密度（BMD）测量部位◆【前臂R.O.I】：测量非优势手即左前臂，左前臂有骨折或炎症时可测量右前臂Ultradis——前臂超远端Midradius——前臂中端1/3——前臂远端（桡骨1/3处）骨密度（BMD）检查方法双能X线吸收技术（DXA）：辐射剂量小，精确度高、无消耗品，是WHO唯一批准推荐诊断骨质疏松的诊断技术。也是美国NOF建议的确诊骨质疏松症的首选方法。其诊断标准为诊断骨质疏松症的金标准，能够用于早期诊断和治疗监测。哪些人需要做骨密度检查?所有50岁以上女性；所有60岁以上男性；所有围绝经期和绝经后妇女；所有有脆性骨折史的患者；所有有家族骨折史的患者；长期卧床者。哪些人需要做骨密度检查?年龄＞40岁，且有下列不良生活习惯者：长期大量摄入咖啡；长期超量吸烟（超过20支/天）；长期酗酒；长期摄入碳酸饮料；长期不当节食减肥者；长期日照不足或饮食VD不足；长期偏食、贪食。糖尿病患者；甲亢患者；甲旁亢患者；垂体泌乳素瘤患者；性腺功能低下患者；库欣氏综合症患者；腺垂体功能减退患者；肢端肥大症患者；高尿钙症患者；长期使用甲状腺素治疗。内分泌科哪些病人需要做骨密度检查?胃肠吸收功能不全综合症；胰腺功能不全；慢性肠道炎症；消化性溃疡；厌食症、贪食症；女性运动员三联症；长期使用含铝抗酸剂患者。消化内科哪些病人需要做骨密度检查?原发胆汁性肝硬化；原发硬发性肝管炎；酒精性肝病；病毒性肝炎引起的肝硬化；肝移植。肝病专科哪些病人需要做骨密度检查?所有绝经后妇女；所有围绝经期妇女；子宫切除术后；卵巢切除术后；更年期综合症；长期接受激素替代治疗者；多次使用肝素治疗。妇产科哪些病人需要做骨密度检查?偏瘫患者；截瘫患者；肌营养不良患者；僵人综合症患者；肌强直综合症患者；长期使用抗癫痫药物患者。神经内科哪些病人需要做骨密度检查?内风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；强直性脊柱炎；皮肌炎；干燥综合症；混合性结缔组织病。风湿科哪些病人需要做骨密度检查?正在接受糖皮质激素治疗的下列患者：老年慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘。呼吸内科哪些病人需要做骨密度检查?白血病；溶血性贫血；血友病；骨髓增生异常综合症；高雪氏病肥大细胞增生症。血液内科哪些病人需要做骨密度检查?多发性骨髓瘤淋巴瘤晚期癌症骨转移长期使用免疫抑制剂患者前列腺癌内分泌治疗乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗妇科恶性肿瘤术后化疗肿瘤科哪些病人需要做骨密度检查?肾性骨营养不良；透析性骨病；肾小管酸中毒；肾移植术后；使用糖皮质激素治疗肾脏疾病者。肾内科哪些病人需要做骨密度检查?长期颈间、腰腿痛患者；不明原因疼痛患者。康复科哪些病人需要做骨密度检查?胃大部分切除术后；小肠短路手术后；甲状腺肿块手术后；长期静脉营养支持治疗者。乳甲胃肠外科哪些病人需要做骨密度检查?老年性骨质疏松患者；脑动脉硬化；脑梗塞。老年科哪些病人需要做骨密度检查?骨密度（BMD）概念及峰值骨量（PMB）的概念骨密度表示每平方厘米中含多少克骨矿物质，英文符号为BMD，单位为克/平方厘米。骨密度测定是评定骨量丢失、诊断骨质疏松症的重要手段，如同糖尿病以血糖为诊断指标、高血压以血压为诊断标准，骨质疏松症以骨矿量为诊断标准。一个个体在正常的状态下发育成熟后骨量达到他一生中的最高值，即峰值骨量，此时他的骨密度是其峰值骨密度。峰值骨量与遗传、营养、身体活动和运动等许多因素有关。T值（T-score）把受检者的骨密度与同种族同地区正常青年人的峰值骨密度做比较被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值T-score=同种族同地区青年人峰值骨密度的标准差Z值（Z-score）把受检者的骨密度与同年龄同种族同性别的人的骨密度做比较标准差（SD）一个很专业的医学统计学用语无须计算直接看T值和Z值骨密度仪附带的软件包中储存着不同种族的正常青年人的峰值骨密度的研究及参考数据库，做完检查后计算机会自动把受检者的T值和Z值计算出来，并打印成骨密度检查报告单，医师无须计算直接看T值和Z值，并参照骨质疏松骨密度检测诊断标准即可给患者诊断骨质疏松的诊断标准世界卫生组织（WHO）骨质疏松症诊断标准目前国内外骨质疏松症的诊断标准是以双能X线吸收技术的数据制定的。1994年世界卫生组织（WHO）根据白人妇女骨密度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准如下:WHO骨质疏松症诊断标准正常骨密度T值≥-1SD低骨密度-2.5SD＜T值＜-1SD骨质疏松症T值≤-2.5SD严重骨质疏松症符合骨质疏松症，且伴有骨质疏松症性骨折发生骨质疏松的诊断标准中国标准（1999年）用骨矿含量诊断及分级标准（主要用于女性成人，男性参照执行）同时参考世界卫生组织（WHO）的标准，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为M）为依据。﹥M－1SD正常M－1～2SD骨量减少﹤M－2SD骨质疏松症（根据诊治的要求，分为轻、中二级）﹤M－2SD伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症DXA测量的辐射剂量与其他X线照像的辐射剂量的比较◆自然光环境：5~8μSV每日◆骨密度检查：1~5μSV每次◆乳腺照相：450μSV每次◆胸片：50~150μSV每次◆腰椎侧位片：700μSV每次◆脊椎正侧位：1800~2000μSV每次◆VFA（椎体骨折平价）：30~50μSV每次DXA检查的有关安全性问题DXA检查的有关安全性问题DXA的放射安全◆技术员须距检查床边缘1米以上的距离◆一般不需要房屋式屏障，且无须特殊防护◆不建议妊娠和哺乳期妇女进行DXA检查◆腰椎：取LI-L4的T值平均值◆髋关节：取T值最低者◆前臂：取桡骨1/3处T值◆无论T值如何，只要有脆性骨折存在，且可除外继发骨折因素，即可诊断为骨质疏松症。骨密度诊断细则（使用T值诊断）围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告原则：◆使用T值◆适用于WHO骨质疏松症的诊断标准骨密度诊断细则未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则：◆使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童◆Z值等于或小于-