高晓东主任--CRBSI的诊断与预防美国CDC最新指南解读13

CRBSI的诊断与预防—美国CDC最新指南解读复旦大学附属中山医院高晓东2019/9/31ICU的主要医院感染是什么？•VAP•CR-BSI•CR-UTI•耐药菌感染：–MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE•感染暴发感染管理：向ICU进军！2019/9/32导管相关血流感染：美国目前存在的问题•每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。•在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000inCLA-BSIinICUs250,000total•粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）•住院日延长：5-20天•每病例花费8千-5万美金2019/9/33美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Objectleftinsurgery,手术留下异物2.Airembolism,空气栓塞3.Bloodincompatibility,配血不合4.Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2019/9/34导管接口污染CR-BSI的重要原因2019/9/35Page6所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管美国真菌性脑膜炎死者升至25人•新华网消息，美国疾病控制和预防中心26日公布的数据显示，近日在美国一些州肆虐的真菌性脑膜炎疫情已造成至少25人死亡。•美国疾控中心说，目前疫情已影响到18个州，患者超过300人，疫情最严重的是田纳西州。各州的染病者都曾注射过马萨诸塞州新英格兰化合中心生产的类固醇。美国食品和药物管理局此前确认，这些类固醇受嘴突脐孢菌污染，是致病源之一。据统计，分布在23个州的约1．4万人注射过受污染类固醇。•美国药管局当天发布报告说，监管人员又在新英格兰化合中心生产的类固醇中发现了“绿黑外来物质”和“白色丝状物质”，该中心今年1月曾在药品生产设备上发现霉菌和细菌超过限定水平，但“没有采取行动清除细菌污染”。《联合早报网》（编辑：王秘）2019/9/37发病机制（2）•导管材料•感染菌内在特性•细菌生物膜biofilm2019/9/38但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802019/9/39导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!如何诊断2019/9/310血培养送检指征国际标准•下列三项中的一项–怀疑亚急性心内膜炎–体温39.4℃–留置深静脉•下列项目中的2项以上–体温为38.3-39.3℃，–年龄65y–寒战–收缩压低于90mmHg–白细胞计数1.8万/mm3–肌酐2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–26411对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人•带有血管内留置导管的病人–CVC–外周静脉？–外周动脉？•出现不能用其他原因解释的毒性征象–发热：突然发热，热型改变，38℃–寒战–血压下降2019/9/312国内现状•2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案–六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。•没有调查送检率13不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）医院内肺炎二级医院1016059.40.143三级医院1176051.3留置CVC二级医院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院1787139.9无明显感染*二级医院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院3476819.6使用特殊类二级医院421638.10.580抗菌药物**三级医院552138.2*无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物14促进血培养送检，提高抗菌药物合理应用水平•人群与频度：每季调查1周发热=38.5℃的病•资料：最高体温、肺炎、深静脉导管、抗菌药物、其他感染、血培养送检……•结果：重点人群，平均血培养送检率，提高10%。1540.0045.0050.0055.0060.0065.0070.00第一季度第二季度第三季度第四季度发热伴肺炎发热伴留置导管5天以上送检率%血培养的数量•研究结果–一套血培养的阳性率为65％–二套血培养的阳性率为80％–三套血培养的阳性率为96％•CLSI建议方针–对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。–对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。–采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程16需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成厌氧培养的优点•厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌科等）的检出率和报告时间。约有16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养仅厌氧瓶报告阳性只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株不能发现，另有5%的血培养将延迟1天报告阳性结果1819CRBSI的诊断标准19导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。常见类型的诊断③导管相关性血流感染•导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；•血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据2019/9/32021CRBSI的诊断标准•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）21导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。2019/9/322有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少2019/9/3222019/9/3Dr.HUBijie23Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）05101520253035rate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2019/9/3232011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤•每日评估,尽早拔除Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）2019/9/324手卫生预防CRBSI效果研究•对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性•结果–手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）–导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001）–导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天2019/9/325手动洗手龙头2019/9/326手卫生上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2019/9/327洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2019/9/328Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2019/9/3292019/9/330容易产生遗漏手掌手背2019/9/331手卫生HandHygieneTechnique酒精2019/9/332皂液和快速手消毒液用量2019/9/333国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702019/9/333上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查（2011.11.17---2011.1.31）3418466843452845132076262994820749342359589244232721418443522116733950%10%20%30%40%50%60%70%80%90%