高血压诊断和鉴别诊断思路

1高血压的诊断和高血压的诊断和鉴别诊断思路鉴别诊断思路北京大学人民医院北京大学人民医院孙宁玲孙宁玲2高血压（Hypertension）——以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征原发性高血压（primaryhypertension）继发性高血压（Secondaryhypertension）3原发性高血压的诊断流程准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗4高血压的诊断有赖于血压的正确测量诊所偶测血压(OBP)家庭自测血压(HBP)动态血压监测(ABPM)5诊所偶测血压——目前临床诊断高血压和分级的标准方法自测血压用何种血压计2005年中国高血压防治指南提出：自测血压时提倡使用经国际认证的上臂式电子血压计。国际认证的标准有英国高血压学会（BHS）、美国仪器协会（AAMI）、欧洲高血压学会（ESH）。WHO要求发展中国家使用容易得到的价格低廉的合格的自动或半自动血压计。血压计1、水银柱式血压计--最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。2、圆表式血压计--敏感度常会改变。3、电子血压计—方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。每天早上6点～9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点～21点之间适用于诊室血压适用于流行病调研及社区适用于家庭自测定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压。优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测动态血压监测在诊断中的意义早期发现高血压，发现隐匿性高血压、白大衣性高血压血压类型100120140160180200100120140160180200隐性高血压正常血压高血压白大衣高血压动态血压诊室血压ABPM高OBP不高诊室SBP≥140mmHg,DBP≥90mmHgHBP或ABPM不高,OBP高10高血压类型与预后1.882.832.281.001.001.001.281.541.072.132.171.940123CVDMortalityStrokeCVDMortality/StrokeEvents21/73911/17014/22121/20236/73912/17026/22138/20249/73921/17036/22146/202PatientsSNBPWCHTMHTSHTSNBPWCHTMHTSHTSNBPWCHTMHTSHT动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压37血压的类型血压的类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压4、反杓型血压BP↓10%～20%-5%BP↓10%BP↓20%BP夜间〉白天5%动态血压与预后关系密切预报靶器官损害：中风、左室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿等37Manciaetal,1997左室质量指数变化与血压变化的关联性关联系数(r)收缩压舒张压诊室测量(n=158)24h平均压(n=158)在家测量(n=154)00.10.40.30.2p0.01p0.05（1年治疗后）前瞻性研究前瞻性研究SAMPLE研究，合并LVH的高血压患者，赖诺普利治疗1年——ABPM预示左室肥厚消退的能力更强动态血压监测在治疗中的意义用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可评估降压疗效。（时间治疗学）平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药血压的血压的““点点””与与““全景全景””：：————诊所血压与动态血压诊所血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.14总结诊室血压仍是评价血压高低的标准家庭自测血压将更加普及HBP和ABPM作为诊室血压的辅助手段，有助于提高高血压的诊断准确性，识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）15原发性高血压的诊断流程准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗16原发性高血压的诊断标准90≥140单纯收缩性高血压≥110≥1803级高血压（重度）100～109160～1792级高血压（中度）90～99140～1591级高血压（轻度）≥90≥140高血压80～89120～139正常高值80120正常血压舒张压(mmHg)收缩压（mmHg）类别心血管危险分层－JNC-61997年，采用－WHO/ISH1999年，采用－中国高血压防治指南1999年，采用－JNC-72003年，取消－ESH2003新增正常血压组和正常高值血压组的危险分层－中国高血压防治指南2005年，保留－ESH20072007年，新增评估指标，单列高危/很高危的标准18高血压患者危险分层及处理原则很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物高危药物+非药物高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病很高危药物+非药物中危非药物（+药物）中危非药物疗法观察数周Ⅱ1-2个CVD危险因素高危药物+非药物中危非药物（+药物）低危非药物疗法观察数月Ⅰ无其它CVD危险因素33级级SbpSbp≥≥180180或或DbpDbp≥≥11011022级级Sbp160Sbp160--179179或或Dbp100Dbp100--10910911级级Sbp140Sbp140--159159或或Dbp90Dbp90--9999血压（mmHg）其他CVD危险因素和病史2007年欧洲高血压指南特别列出高危/很高危的标准高危/很高危包括以下任何一项：a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHgb.SBP160mmHg伴DBP70mmHgc.糖尿病d.代谢综合征e.≥3个心血管病危险因素f.有1种或1种以上亚临床靶器官损害-心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）-超声示颈动脉内膜增厚或斑块-动脉僵硬度增加-血肌酐中度升高-肾小球滤过率或肌酐清除率低下-微量白蛋白尿g.确认为心血管病或肾脏病强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评估。20病例谢先生，34岁，体胖，吸烟20/天去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为150/96mmHg，予复降片1#tid治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。BP：136/86mmHg,心率88次/分，身高165cm，体重88Kg（BMI=32.3Kg/m2),空腹血糖7.1mmol/L21诊断及格式原发性高血压I级，中危原发性高血压II级，高危原发性高血压III级，高危原发性高血压治疗后血压正常，高危以下诊断哪个正确β-阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.钙拮抗剂β-阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.++钙拮抗剂β-阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂24总结对新发现血压增高的病例，医生应该建立对新发现血压增高的病例，医生应该建立高血压病诊断评价的基本思路和步骤高血压病诊断评价的基本思路和步骤了解高血压诊治中危险分层的重要性了解高血压诊治中危险分层的重要性建立综合评估和规范诊治的概念建立综合评估和规范诊治的概念继发性高血压血压特点突发高血压或原来血压稳定者突然恶化20岁以前或50岁以后起病顽固性或恶性高血压不合理的症状/体征：无诱因或利尿剂引起低血钾腹部血管杂音血压波动伴头痛、出汗、震颤等明显的靶器官损害：眼底表现2级以上血肌酐增高和蛋白尿心脏增大或左室肥厚异常的实验室检查肾性高血压肾血管性肾实质性28肾性高血压的发病机制水钠潴留RAAS活性增加降压物质减少交感神经活性增高29肾血管性高血压（RVH）——由于肾动脉及其分支病变所引起的高血压肾动脉狭窄肾脏缺血肾素分泌↑AngⅡ↑醛固酮↑保钠排钾循环血量↑小动脉张力↑血压升高30肾血管性高血压—特殊检查腹部超声：双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大腹部超声：双肾一侧萎缩，一侧代偿性肥大外周血肾素活性测定外周血肾素活性测定++CaptoprilCaptopril试验试验分侧肾静脉取血查肾素活性分侧肾静脉取血查肾素活性核素肾图核素肾图++CaptoprilCaptopril试验试验肾动脉多普勒超声、肾动脉多普勒超声、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT检查检查肾动脉造影肾动脉造影31开搏通肾素激发试验——ACEI抑制AII生成，负反馈增加肾素分泌尽可能停降压药3周，至少停利尿剂3天。口服开搏通25mg前后分别取血a、b阳性结果：肾素a≥12ng/(ml·h)肾素b–a≥10ng/(ml·h)如肾素a≥3,（b–a）/a≥1.5如肾素a＜3,（b–a）/a≥4.0原理：肾动脉狭窄，肾缺血，AII通过收缩肾出球小动脉而使肾灌注压增加，保证肾小球的滤过。ACEI使AII生成减少，降低囊内压，代偿性肾素升高。轻度肾缺血可出现假阴性，肾实质病变可出现假阳性肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II开博通32肾血管性高血压---病因及治疗主动脉及对称的分支病变中等动脉及不对称的分支病变主动脉及不对称的分支病变影像心脑血管病家族史风湿、结核病史较长短短病程年老年轻年轻年龄男性多女性多女性多性别动脉粥样硬化纤维肌性发育不良大动脉炎免疫抑制剂+降压对症降压介入支架降压,抗动脉硬化内分泌性高血压肾上腺皮质肾上腺球状带肾上腺束状带肾上腺网状带分泌盐皮质激素分泌糖皮质激素分泌性激素腺瘤(良性,恶性)增生(单侧,双侧)原发性醛固酮增多症库兴氏综合征上丘脑,垂体肾上腺髓质嗜铬细胞瘤34原发性醛固酮增多症——肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生分泌大量醛固酮导致血压升高—主要临床特征血压中等度升高，病程较长，多伴心率增快；夜尿多；四肢无力或周期性麻痹病史；低血钾，高尿钾。原醛诊治流程原醛诊断流程高血压,低血钾高醛固酮,低肾素36原醛的重点筛查人群无高血压家族史的初诊高血压血钾、尿钾、ARR难治性高血压伴自发或诱发低血钾意外发现肾上腺占位37嗜铬细胞瘤定义：一种源于交感神经、神经节及嗜铬组织的肿瘤，因分泌大量儿茶酚胺入血，临床出现高血压。临床特点：①阵发性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发变化或排大、小便等可诱发；②“三联症”：发作性头痛、心悸、出汗；③血糖增高，基础代谢率快；④一般降压药无效。38嗜铬细胞瘤的诊断程序避免影响CA测定的因素24小时尿MN(3MN(3--甲氧基肾上腺素）甲氧基肾上腺素）测定周围血CA测定正常↑正常3倍↑正常3倍血压正常临床可疑药物激发药物抑制血压升高可排除可疑对象峰值部位CT或MRI腔静脉分段取血查CA可乐宁抑制试验125I-MIBG核素显像（-）+可排除可排除可排除（-）（-）（-）（-）证实诊断+39要点阵发性或持续性高血压伴头痛、大汗、心动过速、焦阵发性或持续性高血压伴头痛、大汗、心动过速、焦虑等虑等高血压波动明显或伴体位性低血压高血压波动明显或伴体位性低血压物理方法可诱发高血压：运动、体位变化、按摩腹部物理方法可诱发高血压：运动、体位变化、按摩腹部等等血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物尿血尿儿茶酚胺及儿茶