ACS合并心衰及病例讨论(6.6)

ACS合并心力衰竭的治疗国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房韦丙奇2013年6月ACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新发生的急性心衰心肌梗死LVEF↓机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌急性心肌梗死对心功能的影响EurHeartJ2008;29,859–87018%住院期间因心衰死亡45%存活出院但发生心衰（29%住院期间心衰16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG心肌梗死合并心衰的预后英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果EurHeartJ2008;29,859–870①住院至随访期间持续心衰③一过性心衰，随访期间再发心衰⑤住院时无心衰，随访期间发生心衰④一过性心衰，随访期间恢复②住院时心衰，随访期间恢复⑥任何时间均无心衰8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病变(47%)ACS合并急性心衰的病理基础冠状动脉狭窄或闭塞心肌梗死缺血损伤冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少心肌顿抑冬眠心肌心力衰竭左室重构压力或容量负荷增加ACS合并急性心衰的临床类型ACS合并急性心衰轻度急性左心衰心源性休克急性肺水肿急性右心衰ACS合并急性心衰（一）——急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭ACS合并急性心衰（二）——心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg。ACS合并急性心衰的治疗依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变的药物和非药物治疗保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情，改善预后ACS合并急性心衰的治疗病例报告（1）患者、男性、60岁主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音急诊心电图：窦性心律、V1-3QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。入院首日心电图：窦性心律、V1-2QRS波群呈QS型V3-4QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置、V5-6ST段水平下移0.1mv。床旁胸片：严重肺水肿2011-12-14实验室检查•血气分析：PH7.499、PaCO237.1mmHg、PaO251mmHg、SaO287%、BE5.2mmol/L•NT-proBNP：5576.1fmol/ml•Hs-CRP：14.18mg/L•空腹血糖10.07mmol/L•糖化血红蛋白：8.5%实验室检查•血常规：WBC8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L•肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT34U/L、AST34U/L、Cr141μmol/L•血脂：TC2.71mmol/L、TG1.08mmol/L、HDL-c0.62mmol/L、LDL-c1.61mmol/L•TnI：12ng/ml、CK-MB正常超声心动图•UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液（少量）诊断•冠状动脉粥样硬化性心脏病•急性前壁心肌梗死•心脏扩大•心律失常•阵发性房颤•心功能Ⅱ级（killip分级）•急性左心衰•高血压病•2型糖尿病•糖尿病足•肾功能不全治疗（一）•利尿和补钾：呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod、氯化钾缓释片1.0tid•rhBNP：40μg/hiv泵入（从急诊开始，72小时）•硝酸异山梨酯：100μg/miniv泵入治疗（二）•抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd•抗凝：低分子肝素0.6mlHQ12h•硝酸异山梨酯10mgtid+单硝酸异山梨酯50mgQn•辛伐他汀：20mgQn治疗（三）•ACEI：咪达普利2.5mgqd•β受体阻滞剂：比索洛尔2.5mgqd•醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mgqd•降糖药：诺和龙30R早20IU、晚10IU，H2011-12-21治疗效果：1周后病情明显缓解2011-12-162011-12-142天后7天后•可平卧，无气短、胸痛症状•血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音血气分析：PH7.423、PaCO245.3mmHg、PaO290.7mmHg、SaO297.6%临床疗效：超声心动图和心电图演变UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣少量返流问题和思考（一）•该患者为什么有如此严重的左心衰？•急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？•急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？•此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？病情变化•12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗•12月23日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5℃，血常规WBC13.22×109/L、中性粒78%。加用抗菌素。•至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg），转入心衰监护病房。休克的抢救•颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg•停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至2000μg/min)，血压仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。•紧急IABP和气管插管呼吸机支持心电图：ST-T的动态变化血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常•血常规：WBC、25.82×109/L、中性粒91.4%、RBC4.01×1012/LHB122g/L、血小板171×109/L•心肌酶：CK-MB66U/L、ALT211U/L、AST191U/L•TnI：12ng/ml24.7ng/ml•肾功能：Cr219μmol/L血气分析：严重代谢性酸中毒•PH7.260•PaCO237.9mmHg•PaO2186mmHg•SaO299.2%•BE-9.3mmol/L•乳酸6.6mmol/L（气管插管后即刻）肺水肿再次发生2011-12-242011-12-21超声心动图：LVEF明显降低•UCG（2011-12-26）：LA42mm、LV64mm、LVEF25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣少量返流，左心功能减低，心包未见异常心律失常思考和问题（二）•一次感冒为什么引起如此大的病情变化？•如何治疗心源性休克？初步抢救措施和效果•IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学•升压药：多巴胺（最大2000μg/min）iv泵入，肾上腺素（最大4μg/min）iv泵入•抗感染：头孢派酮+舒巴坦•纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右综合治疗措施•抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd•抗凝：低分子肝素0.4mlHQ12h•在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h后停肾上腺素，多巴胺减至1000μg/min。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺减量至300μg/min。•予适当利尿和硝酸异山梨酯10mgQ6h综合治疗措施•呼吸机的使用和调整，72小时后拔除气管插管•心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130-150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min•营养支持、控制血糖、保护肝功能等•预防应激性溃疡：质子泵抑制剂•呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰在IABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒日期（12月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸(mmol/L)22日7.42345.390.797.64.81.624日22时7.26037.9186.099.2-9.311.524日23时7.41036.1216.099.8-1.27.425日2点7.37526.1217.099.8-9.39.525日4点7.44036.3157.099.60.64.625日7点7.38638.6135.099.0-1.65.927日7.39942.6113.098.81.41.2肺水肿的消退2011-12-252011-12-262011-12-27拔除气管插管2011-12-24心肌缺血的缓解①②③④有效抗菌素治疗，积极控制感染日期WBC(×109/L)中性粒(%)RBC(×1012/L)HB(g/L)PLT(×109/L)12月22日5.8257.64.2412820324日25.8291.44.0112217126日19.0089.94.3513212127日15.0385.44.171279628日10.3585.14.031236129日6.4771.84.1412546随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)12月22日5247139.611.324日4527219.715.325日211191264.419.026日362195195.221.427日27296155.019.029日12043126.611.031日5425117.012.6IABP的问题1：血小板减少IABP停低分子肝素改用阿加曲班输血小板2单位IABP的问题1：血小板减少12月24日IABP+气管插管1月4日停IABPIABP的问题2：感染12月24日IABP+气管插管，舒普深3.0ivgttq8h12月27日拔除气管插管，美罗培南1.0ivgttq8h1月4日停IABPIABP的问题3：出血和贫血IABP病情变化（二）•2012年1月4日，血流动力学稳定10天后，停IABP•2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次恶化，出现胸闷、上腹胀、恶心，心率加快（90次/分），血压降低（79-86/58-64mmHg），肾功能恶化。再次IABP支持治疗。心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心）肺淤血加重1月4日停IABP时1月7日肺淤血加重IABP的获益1：肾功能改善第一次IABP第二次IABPIABP的获益2：心功能改善1月10日肺淤血减轻IABP的获益3：心肌缺血改善IABP的问题：血小板减少第一次IABP第二次IABP血运重建的时机•第二次IABP10天，血流动力学逐渐稳定•在IABP和药物治疗下，心功能改善•肾功能基本恢复正常（Cr122μmol/L）•临床情况稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分•HB91g/L，血小板55×109/L•考虑HIT，不能用肝素冠脉造影结果冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄+双支病变不能应用肝素情况下的介入治疗介入治疗