龋病的临床病理分类及临床表现诊断及鉴别诊断

第三章龋病一、龋病的定义和特征：定义：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。特点：1.发病缓慢，开始到能发现或有主观感受＞1年2.早期无自觉症状3.无自愈能力，不能产生免疫4.可以治疗5.可以预防二、龋病的危害：1.影响营养物质的吸收和全身健康2.儿童时，影响牙颌系统的生长发育3.疼痛、口臭等4.牙髓炎、根尖周炎、5.牙齿脱落，前牙的缺失影响发音6.全身的影响三、龋病的流行病学、好发牙齿和部位：1.龋病的流行病学评价方法：（1）发病率与患病率（流行广度）发病率：在特定的观察期间内新发生龋病的频率患病率：在特定的时间点的患龋情况第二节龋病的病因及学说一、龋病病因的现代理论：1960年，Keyes提出龋病的三联因素：细菌、食物、宿主。20世纪70年代，Newbrun提出龋病的四联因素：细菌、食物、宿主、时间。第三节龋病的临床病理龋病的临床特征：牙体硬组织色、形、质的改变一、龋病的病变过程及特点：牙体硬组织脱矿牙体软组织的破坏菌斑内酸时间特点：1.牙齿脱矿，酸性物质在牙本质/牙釉质内微细通道参透，逐渐发展，病变速度可加快、减慢或停止2.病变发展到EDJ/CDJ时，呈潜行性发展，即牙冠处龋坏范围小，釉质下方破坏较大；3.龋病一旦发生，无自愈能力，当局部环境改变时，早期龋可再矿化，一旦形成实质性破坏，无法通过再矿化自愈。4.龋病发展过程中，局部牙髓成牙本质细胞处于防御状态，形成修复性牙本质。急性龋常来不及修复，牙髓易感染坏死。牙髓牙本质复合体：1.牙本质和牙髓在组织学发生上都来自牙胚的牙乳头2.牙本质是构成牙体的硬组织，并且形成髓腔3.髓腔中容纳的软组织为牙髓4.牙髓中含有成牙本质细胞，其突起伸入到牙本质小管中5.外界对牙本质的刺激都可以影响到牙髓二、龋病的病理变化：牙体硬组织表面失去光泽、质软深褐色、黑褐色或墨绿色色、形、质的改变脱矿外源性色素沉着组织崩解分类：1.釉质龋2.牙本质龋3.牙骨质龋4.牙髓组织对患牙的反应牙釉质龋：早期表现为表面白垩色、无光泽，色素沉着后表面为褐色或黑褐色病理切片观釉质表层病损体部暗带透明带釉质髓腔表层：1.表面虽有脱矿，但是结构相对完整；2.表面干燥后呈白色或白垩色；3.对细菌、低分子糖等有较高的通透性；损害主体：1.病理改变的主要部分；2.矿物质大量丢失，硬度降低；3.釉柱纹理等正常结构破坏；4.可有球菌和短杆菌。暗层：1.紧贴透明层；2.因含有微小空隙，内有气体，偏光镜下颜色较深得名；3.可能与龋病发生及再矿化有关。透明层：可能由损害体部溶解的Ga、P沉积形成，光学显微镜下发亮得名；发展过程：1.透明带的出现2.透明带的扩大和暗带的出现3.病损体部的出现4.色素沉着5.釉牙本质界的侧向扩展6.牙表面崩解，龋洞形成分类：1.釉质龋2.牙本质龋3.牙骨质龋4.牙髓组织对患牙的反应牙本质龋：釉质龋或牙骨质龋进一步发展侵入牙本质，使牙本质发生龋坏。病理切片观坏死崩解层感染层（细菌侵犯区）脱矿层硬化层（高度钙化区）修复性牙本质层釉质髓腔坏死崩解层：1.位于牙本质最外层，也是破坏最严重的一层；2.牙本质小管等正常解剖形态变形或消失；3.该层组织松软，易出现龋损或龋洞；细菌感染层：1.牙本质松软，牙本质小管变形，内有大量细菌2.在龋病治疗中此层必须去除；3.接近牙髓是可以挖匙或慢机去除；脱矿层：1.此层仅矿物质丢失，硬度稍有降低；2.在龋病治疗中此层可保留；硬化层：1.龋病过程中，脱矿部位的矿物质通过牙本质防御反应而沉积；2.显微镜下此层结构致密，牙本质小管密集，管径变小；修复性牙本质：也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质分类：1.釉质龋2.牙本质龋3.牙骨质龋4.牙髓组织对患牙的反应牙骨质龋：发生于牙颈部或牙根面牙骨质层的龋病。特点;1.统称根面龋；2.该层较薄，无细胞组织，有机物含量较高，无机物含量较低，龋病易环绕牙根发展，速度较快；3.老年人好发。分类：1.釉质龋2.牙本质龋3.牙骨质龋4.牙髓组织对患牙的反应牙髓组织对患龋的反应：1.龋病发生在釉质时，成牙本质细胞功能活跃；2.龋病发生在牙本质时，修复性牙本质形成；慢性龋：修复性牙本质较多，牙髓症状不明显急性龋：修复性牙本质形成不够，牙髓组织常被感染，细胞丧失修复功能。脱矿和再矿化：脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子从牙中脱出称为脱矿再矿化：使钙磷和其它矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。第四节龋病的分类及临床表现分类原则：动力学形态学病变程度一、按龋病的发展速度：1.急性龋2.猖獗龋3.慢性龋4.静止龋急性龋（acutecaries）：1.多见于儿童或青年人2.病变进展较快3.病变组织着色浅，质软而湿润---湿性龋修复性牙本质形成少,易造成牙髓感染猖獗龋（rampantcaries）：又名猛性龋病变进展很快，短时间内多数牙同时患龋，也叫放射性龋慢性龋（chroniccaries）：1.绝大多数属于此种类型2.进展慢3.着色深，质干硬，也叫干性龋。静止龋（arrestedcaries）：龋病发展过程中，由于局部环境条件的改变，使原来隐蔽的龋坏暴露于口腔，失去细菌产酸的环境，龋坏停止。二、按龋病的深度：1.浅龋2.中龋3.深龋浅龋（shallowcaries）：一般指牙釉质龋和牙骨质龋中龋（middlecaries）：指龋病发展到牙本质浅层深龋（deepcaries）：指龋病发展到牙本质中层或深层三、按龋病的好发部位：1.窝沟龋2.光滑面龋3.根面龋窝沟龋（hollowcaries）：指发生于磨牙和前磨牙咬合面窝沟或前牙舌面狗外的龋病。特点：首先开始于窝沟的侧壁沿釉柱扩展而成潜行性破坏光滑面龋（smoothcarise）指发生在牙齿光滑部位的龋坏沿釉柱方向扩展而成蝶性(切片上三角形)邻面龋颈部龋根面龋（rootcaries）：指发生于釉牙骨质界以下的跟面的龋坏线性釉质龋(补充）：常见于儿童乳牙列开始于乳牙新生带表现为上颌前牙唇面的环形龋。四、按龋病以往有无治疗：1.原发性龋（primarycarise）2.继发性龋（secondarycarise）原因：材料与牙面不密合，存在微小裂缝(微渗漏)病变组织没有去除干净第五节龋病的诊断和鉴别诊断一、龋病的诊断：（一）龋病的检查、诊断方法：1.问诊2.视诊（色泽、外形）3.探针（粗糙、钩拉、插入感）4.X-Ray5.牙髓活力测试6.光投照法问诊：询问患者有无刺激痛或激发痛刺激痛：患牙遇到冷热刺激时引起疼痛或不适，刺激去除后，疼痛立即消失。激发痛：患牙遇到酸甜刺激时引起患牙疼痛加重，解除刺激后，疼痛持续一段时间缓解或减轻。氩离子激光照射显微放射摄影（二）、龋病的诊断：1.浅龋龋病仅累及到牙釉质时称为浅龋。（如发生在根部，也可是牙骨质龋或牙本质龋）I.窝沟浅龋：1.白垩色改变—龋白斑2.病变部位变黑—墨浸状3.粗糙感或刮探针II.光滑面浅龋：1.白垩色改变—龋白斑色素沉着—龋褐斑2.牙冠部浅龋没有自觉症状鉴别诊断：⑴.釉质发育（钙化）不全：发育时期形成的一种异常，表现为白垩色损害，严重者有实质缺损。1.萌出时及存在2.可发生在任何部位3.同时期发育的牙同时受累4.质地光滑坚硬⑵.氟牙症：发育时期受高浓度氟的影响而形成的一种异常，轻者牙面白垩色至深褐色，严重者有实质缺损。1.萌出时及存在2.可发生在任何部位，具有明显的对称性3.质地光滑坚硬4.地方流行性2.中龋：指已发展到牙本质浅层的龋病。特点：1.龋齿在牙本质中发展较快；2.窝沟处常除了向牙本质深层发展外，还沿牙本质很想发展，表现为“口小底大”3.光滑面龋可见“口大底小”4.可有自觉症状或刺激痛5..对化学刺激比温度刺激敏感3.深龋：病变进展到牙本质深层。鉴别诊断：深龋:激发痛,不持续,刺激进入龋洞才出现.可复性牙髓炎(牙髓充血):激发痛,持续一段时间(数秒),刺激健康牙面也可出现慢性牙髓炎:有自发痛史,刺激后痛可持续较长时间,可有扣痛.死髓牙:对任何刺激没有反应牙冠变色