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糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosisDKA概述最常见的急性并发症，可作为糖尿病首发表现多发于I型糖尿病，2型糖尿病的应激状态由于胰岛素绝对或相对缺乏引起以高血糖、酮症酸中毒、脱水为特征1922年胰岛素问世以前死亡率60％，男女患病比例1：12糖尿病酮症酸中毒（diabetesketoacidosisDKA）：是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。什么是DKA？DKA常见诱因感染：最常见——呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当：胰岛素不适当减量或突然中断治疗，CSII使用不当或发生故障饮食不当：暴饮暴食、酗酒胃肠疾病(呕吐、腹泻等)其他：应激如手术、创伤、胰腺炎、急性心梗、脑血管意外等妊娠分娩、精神刺激、过度劳累等1.1型DM有自发DKA倾向；2.2型DM在一定诱因下也可发生DKA发病机理激素异常胰岛素水平降低(绝对或相对)拮抗激素增加(绝对或相对)代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变→胰岛素生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素“跷跷板学说”胰岛素↓拮抗胰岛素激素↑糖代谢紊乱脂肪分解继发性脂肪代谢严重紊乱代谢性酸中毒机体不能利用葡萄糖酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值7.35酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质）脂肪酸经肝β氧糖尿病酮症脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿）DKA临床表现一、糖尿病酮症阶段表现为原有糖尿病症状的加重，如显著乏力、口渴、多尿。化验检查尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)二、酸中毒阶段血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，这时患者表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，由于严重脱水，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷。神智不清或昏迷严重剧渴呼吸快而深血糖，尿酮升高实验室检查尿糖、尿酮强阳性，时有蛋白质和管型；早期尿量↑，急性肾衰时↓血糖16.7~33.3mmol/L或更高→55.5mmol/L。达33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。血酮升高强阳性，大于8.4mmol/L.CO2CP降低，PH7.35渗透压轻度增高其他血电解质：钠、氯化物↑K＋↓、尿素氮、肌酐↑血淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑(二)治疗措施补液总量约体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS低血压或休克者：可输胶体溶液可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2意识清醒着鼓励饮水，必要时留置胃管⒈输液：小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴血糖下降速度3.9~6.1mmol/L/小时治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）——胰岛素抵抗尿酮消失后改为皮下Ins注射（如何过渡？）血糖低于13.9mmol/L时，要给5％GS或5％GNS＋RI，按RI1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。2、胰岛素治疗第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件1）当病人血糖稳定2）正常规律进食3）酮体消失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH2)胰岛素泵(皮下)3．补钾☆补钾原则：1）治疗前低即补2）治疗前正常：尿量40ml/h，补；尿量40ml/h，不补3）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补4）酮症酸中毒纠正后口服数日补钾“四不原则”——切忌静推，不得渗出血管外4．补碱---补碱慎重！！PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用少量5NaHCO3100ml当血PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L时停止补碱。慎重补碱机制CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3－快，补碱过多、过快易致脑脊液PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿补碱过快会促使K＋向细胞内转移出现反跳性碱中毒消除各种诱因积极治疗各种合并症抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。其它：对症处理及消除诱因和治疗并发症，如休克心肌梗塞、心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿良好的护理至关重要1.迅速建立静脉通道，积极补液液体量：1升/小时，给3小时,治疗的第一个24小时内液体总量为4～6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4～6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值＜7.0，使用碳酸氢钠2.按医嘱准确足量使用胰岛素初始剂量0.1u/Kg/h,直至血糖降﹤至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1~4u/h)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止3.严密观察病情1）体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2)准确记录每小时出入量3)定时测定血钾、钠、钙、氯、二氧化碳结合力等，按时采集血标本及时送检4)观察血糖、尿糖的变化。5)观察神志、意识等有条件者应予心电监护4.重症病人护理置单人房间，保持安静；空气新鲜，必要时给氧；定期消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅：痰液较多或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理皮肤护理，口腔护理，导尿及会阴护理预防感染备齐急救药品和设备等便于及时抢救5.做好患者教育和指导内容：本病的常见诱因，合理的饮食，切忌酗酒和随意停用或减少胰岛素用量，按时正确服用降糖药，皮肤清洁和预防感染的措施。注意休息，避免情绪激动，随身携带急救卡目的：减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪降糖药的分类降糖药促胰岛素分泌剂增加胰岛素敏感剂葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类双胍类格列酮类非磺脲类1.必须在饭前30分钟服用的药物—主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。2.必须在餐前5～20分钟内服用的药物——如非磺脲类胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。原理：此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛β细胞分泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐前5～20分钟口服为好。3.必须在饭后口服的降糖药——如二甲双胍类原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。4.必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物——如阿卡波糖（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。5.必须在清晨空腹时服用的药物——如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。