乳腺影像诊断

乳腺影像诊断湖南中医药大学第一附属医院侯庆荣乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）乳腺的结构1、腺泡→腺小叶→腺叶→乳腺2、腺泡→小叶内终未导管→小叶间导管→排乳管→输乳窦→15～20条输乳管→乳头乳腺正常解剖第一节正常影像学表现一、正常X线表现1、乳头和乳晕：位于乳晕中央，大小不一。乳晕呈圆盘状，厚度约1-5MM。2、皮肤：呈线样，均匀。约0.5～3MM。3、皮下脂肪：位于皮肤与浅筋膜之间。透亮，5～25mm，年轻致密型薄、肥胖者厚。脂肪型乳腺与腺体脂肪不能分辨。4、悬吊韧带：对乳房起支持作用。可呈细线或不显示。前端指向乳头方向。5、浅筋膜浅层：包裹乳腺组织膜。6、腺体组织：乳腺小叶加上周围纤维间质形成的絮状高密模糊影。分三型：①致密型：年轻和未育者，腺体及结缔组织多，脂肪少呈高致密者；②脂肪型：生育后的老年女性，整个乳腺全部为脂肪密度者；③中间型：中年生育女性，腺体逐渐萎缩，间杂有腺体及脂肪者。美国放射学会按脂肪量不同分四型。即把中间型分成多量和少量脂肪型。7、乳导管：正常人15～20支，开口于乳头，呈放射状走向乳腺深部，并分支直至腺叶。8、乳腺后脂肪：位于胸壁前，呈厚约0.5～2mm透亮线，俗称无人区。9：血管：粗细不一，未育者细，哺乳期静脉增粗。动脉可脂肪型显示。动脉钙化呈双轨或柱状。10：淋巴结：正常不显示。偶可为小于1cm圆形结节。投照位置下可呈圆、椭圆或蚕豆状。脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型正常乳腺X线分型二、正常CT表现1、脂肪组织：CT值-110～-80HU。2、腺体组织10～30HU.致密型缺乏层次对比。其他型显示尚好。增强腺体可轻度强化，即增加了10～20HU.正常乳腺正常乳腺三、正常MRI表现1、脂肪组织：T1T2均为高信号，抑脂呈低信号。2、腺体组织和导管：T1WI不能区分纤维和腺体。呈低或中等信号与肌肉大致相同。T2WI呈中等或偏高（高于肌肉低于液体和脂肪）各型表现也不相同。增强呈渐进性轻度强化。脂肪型乳腺致密型乳腺第二节，异常影像学表现一、异常X线表现1、肿块（1）形态：圆、椭圆形、分叶状和不规则形。恶性渐增。（2）边缘：清晰、光滑锐利多为良性，分叶、模糊和毛剌多为恶性。模糊者要加压照片，减少重叠。（3）密度：高密度多恶性、低密度多良性。（4）大小：恶性肿瘤常大，且临床检查大于X线检查。2、钙化：良性钙化大、呈颗粒状、爆米花状、粗杆状、蛋壳、新月状和环状。密度高，分散分布。恶性钙化细小，呈细小颗粒状、线状或线样分支状，大小不一，浓淡不一，呈簇状及段状分布。钙化可单独存在或肿块内。乳腺纤维腺瘤乳腺癌肿块（↑）轮廓清晰，边缘光滑，密度较均匀并近似于腺体密度粗大钙化也是特点之一3、结构扭曲：结构紊乱、变形、扭曲常为癌，慢性炎症、坏死、手术疤痕及放疗后亦可见。为鉴别重叠结构需双位观察都有才是。4、局部不对称：与以前和对侧对比。应引起重视。5、导管征：表现乳头下方一或数支导管增粗、密度增高，边缘粗糙，多为恶性。6、晕圈征：结节周围的薄层透亮带。常见于良性病变。7、皮肤增厚及回缩：常为恶性肿瘤。8、乳头回缩：即漏斗征。常为恶性。9、血供增多：多为恶性。10、淋巴结大：不规则形常为恶性。11、乳腺导管造影的改变：造影时可充盈缺损受压、扩张等乳腺癌（图）浆细胞性乳腺炎，乳晕下肿块，乳腺导管增生。二、异常CT1、肿块2、钙化3、乳头内陷及皮肤改变4、淋巴结肿大5、乳后间隙消失6、局部侵犯和转移左乳癌腋窝淋巴结转移左乳腺癌术前胸肌间淋巴转移左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后3月：两肺及脑多发转移三、异常MRI1、形态学变化：包括肿块、乳头内陷及皮肤改变、淋巴结肿大、乳后间隙消失、局部侵犯和转移等改变。2、信号与增强的变化：MRI对脂肪、水和导管扩张有很高的诊断价值。增强更具特征：乳腺异常强化—灶性强化、肿块强化和非肿块强化。灶性强化小于5MM，常为偶然或小叶灶性增生。肿块强化良恶性均见，结合其他表现。非肿块强化包括导管强化、段性强化常提示恶性。区域性、多发性和弥漫性常为小叶增生。3、内部结构变化：内部信号均匀多为良性；液化、坏死、囊变、纤维化、出血多为恶性。不均匀强化多见于恶性。毛刺征多灶性Multifocalbreastcancer边缘强化征rimenhancement血管增粗增多Bloodvessel第三节不同影像技术的临床应用X线、CT、MRI、US的优缺点。第四节乳腺感染疾病--急、慢性乳腺炎。急、慢性乳腺炎。应用X线少。临床表现—炎症表现和局部红肿热痛、甚至流脓。A、急性乳腺炎：是乳腺的急性化脓性疾病，一般为金黄色葡萄球菌感染所致，多见于初产妇的哺乳期。由于哺乳方法不当、乳汁流出不畅，乳腺导管堵塞等情况下最易发生乳汁淤积，造成细菌繁殖；或在乳头破裂、乳头畸形或乳头外伤的情况下，细菌可从乳头逆行进入乳房而扩散至乳腺，引起感染。B、慢性乳腺炎：一是急性乳腺炎失治误治，如抗生素使用不当等；二是发病开始即是慢性炎症过程，多因排乳不畅乳汁淤积形成硬结。其特点是起病慢，病程长，不易痊愈，经久难消；乳房内可触及肿块，以肿块为主要表现，肿块质地较硬，边界不清，有压痛感，可以与皮肤粘连，肿块不破溃，不易成脓也不易消散；乳房局部没有典型的红肿热痛现象，发热、寒颤、乏力等全身症状不明显。急性乳腺炎X线表现为局部的片状致密影，小梁增粗、边缘不清，结构扭曲、血供增加，皮肤增厚，脂肪模糊。慢性病变多局限，呈局限致密影、皮肤增厚。乳腺脓肿表现为轮廓清晰锐利、密度增高的类圆形或不规则阴影，中心部分无结构，周围因水肿密度淡。在浅表脓肿形成深而大的脓肿时，皮肤影增厚。女42岁右乳肿物一年。右乳外侧扪及约10×10cm肿物，质硬，无压疼，界不清，右乳头凹陷。我去病房亲自查了患者乳腺，扪及肿物似多个，外上一个界限较清，外下肿物界限不清，所有肿物质硬，与皮肤无明显粘连，局部皮温略高。乳头凹陷为先天性，生育两次，都是左侧单侧哺乳，右乳无法哺乳。手术病理：化脓性乳腺炎！分析：x线钼靶不能完全除外乳腺癌，但结合临床查体，扪及多个肿物，并且部分肿物界限较清，所有肿物质硬，与皮肤无明显粘连，局部皮温较高，右乳头先天发育凹陷，生育两次都未哺乳。b超探及多个等回声、低回声肿物，这些都支持炎症。这么大乳腺癌一般会累及皮肤，增厚、粘连等。多灶乳癌也不会有界限清楚的。浆细胞乳腺炎。患者，29岁，产后2个月，发现右乳肿块伴红肿疼痛3天。查体：右乳胀满，晕区及内下触及5cm×5cm肿块，边界不清，局部皮肤潮红，肤温升高，可见橘皮征，压痛明显，右乳头先天性内陷。X线所见：右乳腺体较致密，晕内下隐约见一片块状影，边界不清，周围见低密度水肿环，对应皮下疏松结缔组织呈网状改变，局部皮肤增厚。穿刺抽出1ml脓液。诊断：右乳急性化脓性炎性快。细胞学结果：找到大量中性粒细胞，未见异形细胞。抗炎1周后症状已明显好转，肿块基本消失。32岁，2个月前发现左乳晕下肿块伴红肿疼痛，服用中药后病灶较前缩小，疼痛症状减轻。查体：左乳晕下触及一4.0cm×3.5cm肿块，边界欠清，活动度一般，局部轻压痛。X线所见：左乳晕下见一3.8cm×3.1cm稍增浓块影，边缘模糊、不规则，周围见低密度水肿环，其中见1-2个点状钙化，局部血供丰富，对应乳晕区及周围皮肤增厚，穿刺抽出少量浓稠的脓性液。考虑诊断：左乳亚急性-慢性炎性快。细胞学结果：涂片见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，考虑炎性病变。抗炎1周后复查，病灶较前明显缩小。乳腺增生是乳腺间质的良性增生，临床特点为乳腺肿块，疼痛及月经不调。好发于30-40岁左右的中年妇女，这是女性性机能最旺盛的时期。表现为乳房的不同部位单发或多发地生长一些肿块，质地柔软，边界不清，可活动，常伴有不同程度的疼痛。尤其在月经前、劳累后或是生气(中医称气郁)等情绪波动时，肿块增大，疼痛加重，而在月经后肿块明显缩小，疼痛减轻。疼痛一般是胀痛，很少有刺痛感。第五节乳腺增生X线表现：是女性最常见的乳房疾病，是一种既非肿瘤又非炎症的乳腺组织结构不良性病变，是以乳腺腺泡上皮细胞和乳腺间质结缔组织增生，乳腺导管扩张和囊肿形成为基本变化的一类疾病的总称，钼靶X线检查可对本病的诊断及鉴别诊断提供重要依据，其常见X线表现包括如下：1、片状影大部分片状影分布较广泛而散在，边缘模糊不清;小部分片状影分布较局限，系小叶内腺管腺泡数目增加，小叶变形所致。2、结节影多为大量散在的结节影，少数为单个结节影，为小乳管高度扩张形成小囊肿的表现，直径多1cm。3、肿块影表现为肿块影局限性或弥漫性遍布全乳，病理改变为大小不等的囊肿形成;为球形块影，可单发或多发，多数边缘较光滑，边界清楚，多数边缘形成完整或较局限的晕圈征，少数边缘为不规则状或分叶状，系推挤周围乳腺组织所致，较具特征性。4、钙化影具有多发、散在、粗大等特点，部分患者可出现散在细点状钙化，分布范围较广泛，密度较浅淡。除以上情况外，乳腺增生病的x线表现还包括：较对侧密度增高影、导管造影等等。乳腺增生症，大片状不均匀高密度，边界模糊。乳腺小叶增生（小片）乳腺囊性增生病（囊状、块状）小叶增生（钙化、纤维瘤）第六节肿瘤及肿瘤样病变一、乳腺纤维瘤为乳房内最常见的肿瘤，多见于青年女性，与体内雌激素过高有关，可发生在一侧或两侧乳房内，一般为单发性。肿块为卵圆形或圆形，表面光滑，质地中等硬度，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连，肿块易被推动肿块（↑）轮廓清晰，边缘光滑，密度较均匀并近似于腺体密度粗大钙化也是特点之一二、乳腺导管乳头状瘤分大导管中央型和末梢外周型。乳头溢液是常发症状。数mm至数cm.单发，小肿瘤显示不清，大的位于乳晕下类圆形结节。导管造影显示充盈缺损。双侧乳腺，乳腺组织大部分退化，残留乳腺组织见少许颗粒状模糊影，右乳腺内象限见一团片状增密，边缘尚清，内未见明确钙化；皮肤、乳头未见异常，未见肿大淋巴结影。手术病理：（右乳腺）导管乳头状瘤病，导管上皮伴中-重度非典型增生。红箭指示乳头状瘤三、乳腺脂肪瘤常见于中年以上妇女。无症状。透亮占位性病变。界限清。四、乳腺囊肿乳腺囊肿是乳腺结构不良、炎症等原因导致乳腺腺叶或小叶导管上皮脱落或其他物质阻塞导管以后，腺叶的乳汁排出不畅，乳汁在乳内积存致使导管扩张形成囊肿。乳腺囊肿是乳房的一种良性的病变，多位于乳房中央、乳头周围，特别好发于乳头上方处，常有乳房炎症及乳房外伤史，致使大导管口阻塞。乳腺囊肿分为乳腺单纯型囊肿和乳汁淤积性囊肿这两大类。乳腺单纯型囊肿是乳腺细胞的分泌物滞留在导管内而形成的囊肿，肿块呈圆形或椭圆形，表面光环、边界清楚，单发或者多发。乳汁淤积性囊肿是因乳腺导管阻塞，乳汁淤积而形成的囊肿，乳房局部伴随有红、肿、热、痛的症状。积乳囊肿与哺乳有关，产后1～5年发现为多。可发生于任何部位。根据形成时间和内容物不同，X线表现不同。囊肿及中心出现透亮。乳腺囊肿四、乳腺错构瘤含脂肪、纤维和腺体。X线能找出三种不同的密度。六、分叶状肿瘤是双分化的纤维上皮性肿瘤。临床表现：少见，患者一般情况好，以40—59岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。病理：肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。镜检：由上皮成分和丰富的间质细胞构成；根据间质细胞量、细胞异形和核分裂相多少，划分为良性、恶性和交界性。X线表现：主要依肿瘤大小而定1、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀；2、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑；少见毛刺等恶性征象；3、钙化少见约占8%呈粗大不规则或片状钙化；X线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于3cm多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165—638天。七、乳