合理抗凝-减少骨科围手术期出血风险

合理抗凝，减少骨科围手术期出血风险CNRX/NAD/0001/16,validuntilJan2018.骨科围手术期抗凝预防的必要性国内外已均有共识中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）AAOS择期膝关节和髋关节置换术后静脉血栓栓塞的预防（2011）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓治疗及血栓预防循证医学临床实践指南：骨科手术患者的VTE预防（第9版，2012）ACCP:美国胸科医师协会。AAOS:美国骨科医师协会。NICE:英国国家卫生与临床优化研究所。中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（2012）药物抗凝需要权衡降低血栓风险与增加出血风险的利弊抗凝治疗减少VTE出血围手术期出血风险需关注患者个体因素影响因素血糖/血压/BMI/吸烟控制/戒烟个人与家族史出血史、血栓病史全血检查肝肾功能、血脂等贫血（铁，VitaminB12，叶酸）促红细胞生成素和铁剂治疗抗凝和抗血小板治疗包括阿司匹林、非甾体类抗炎药、氯吡格雷、华法林等……4ANZJSurg83(2013)222–229哪些患者不宜使用抗凝药物？对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式出血危险因素与抗凝药物禁忌症ACCP9中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012出血危险因素相对禁忌症绝对禁忌症活动性出血近期有活动性出血既往大出血病史既往颅内出血、胃肠道出血已知、未治疗的出血疾病严重头颅外伤或急性脊髓损伤；严重肾功能或肝功能衰竭近期凝血障碍血小板减少症血小板减少至（20–100）×109/L血小板低于20×109/L；HIT者，禁用肝素类急性脑卒中急性颅内损害或肿物未控制的高血压腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓药物曾经或手术过程中发生难控制的术中出血，手术范围大，翻修术骨筋膜室综合征类风湿视网膜病孕妇禁用华法林骨科大手术伴高出血风险患者建议使用器械预防ACCP9中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009接受骨科大手术且合并高出血风险的患者，建议使用间歇充气加压装置（IPCD）预防VTE，或不采取预防措施。当高出血风险下降时可采用药物联合预防。减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题8骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则低分子肝素（LMWH）为骨科大手术VTE预防优选药物.Chest2012;141:e278S-e325S.2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素达比加群阿哌沙班利伐沙班2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林注：新型口服抗凝药物不适用于HFS，包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班THA，TKAHFS2012年其他预防药物的不足之处Chest2012;141:e278S-e325S.IPCD:间歇充气加压装置那屈肝素用于骨科大手术VTE预防，较依诺肝素可显著降低全因死亡率SophieGerkens,etal.JournalofEvaluationinClinicalPractice.2010;16:685–692.11一项病例回顾研究，纳入2002-2003年比利时20家医院共14991例接受骨科大手术的患者，通过VTE发生率,大血事件及死亡率的评估，评价那屈肝素、依诺肝素等药物预防VTE的疗效。P值0.05有统计学意义。该研究的多元分析显示，那屈肝素全因死亡显著低于依诺肝素(OR那屈肝素vs.依诺肝素=0.72;95%CI=0.55-0.94;p=0.014)。那屈肝素vs.依诺肝素骨科术后VTE预防的全因死亡率更低那屈肝素vs.依诺肝素大出血发生率有减少趋势1.60%2.20%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%那屈肝素依诺肝素全因死亡率（%）p=0.0140.90%1.10%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%那屈肝素依诺肝素大出血发生率（%）推荐在术前至少12h进行预防，优于在术前4h之内预防或推荐在术后至少12h或以上进行预防，优于在术后4h之内预防骨科大手术抗凝药物应用时机ACCP9012345678类别1类别2大出血发生率1-3%5-7%术前术后12h术前术后4h减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题13骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则需要长期抗凝治疗患者的血栓栓塞风险分级CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S.围手术期抗凝药物的管理ACCP-9JAmCollCardiol2015Sep22;66(12):13921403.15术前5日停药。术后12-24小时恢复服用。华法林VTE:静脉血栓栓塞症心脏机械瓣膜置换术后、房颤或VTE患者，伴血栓高风险，予以桥接抗凝桥接抗凝术前5天停止华法林，使用低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)进行替代。术前暂停。术后继续使用LMWH或UFH抗凝，并逐渐过渡至华法林。1对于采用LMWH进行桥接的患者，建议术前最后一次使用时间为术前24小时。使用UFH进行桥接的患者，建议术前4-6小时停用。2术后抗凝重新开始使用时间建议根据出血风险选择术后24h内（非出血高风险）或者72h内（出血高风险）开始使用。3ACCP9围手术期抗血小板药物的管理CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S.Chest2008;133;299-339.阿斯匹林中、高心血管事件风险患者行非心脏手术：不停药。低心血管事件风险：术前7-10天停药。（确保术中已充分止血）术后24h恢复使用。氯吡格雷/普拉格雷非心脏手术：术前停药5-10日。术后24h恢复使用。对于冠脉支架患者，如果裸金属支架置入时间少于6周或者药物洗脱支架置入少于6个月，建议延迟手术。如必须在此期间手术，建议围手术期继续使用双联抗血小板药物。国内现状？非甾体类抗炎药物（NSAIDs），骨科术前建议停药半衰期（h）常见药物术前停药时间2－6布洛芬吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸当天手术前7-15塞来昔布（celecoxib）萘普生术前2-3日20吡罗昔康美洛昔康术前10日ACCP-8减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题19长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机国内外已有不少文献报道氨甲环酸在关节置换术中的使用髋、膝关节置换术（THA;TKA）常伴随大量失血及高输血率。氨甲环酸（tranexamicacid,TXA）是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少THA、TKA围手术期的失血量、降低输血率，已被大多数研究及骨科医师所肯定。裴福兴.髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡.《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.20骨科术中使用氨甲环酸的患者何时使用抗凝药物为平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨甲环酸（TXA）后可能需要提前使用抗凝药物。四川华西医院经验：术后6~12h根据引流量的变化小剂量使用抗凝血药物的方法取得满意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。具体做法：术后抗凝药物（低分子肝素）的使用应在术后6h之后、每小时引流量＜30ml时首次进行，最迟不超过12h，之后每隔24h使用。华西经验裴福兴.髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡.《中华骨与关节外科杂志》2015年2月第8卷第1期.21减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题22长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机椎管内血肿的预防原则骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机椎管内血肿的预防原则静脉注射肝素：至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素。术前应用低分子肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞(穿刺、置管或拔管)。术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。椎管内阻滞前应停用华法林，并确认凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)恢复正常。拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAID)不增加椎管内阻滞血肿发生的风险。施行椎管内阻滞前推荐氯吡格雷的停药时间为7d。椎管内阻滞并发症防治的专家共识(2008).23小结2480%骨科围手术期进行VTE预防已成共识，其中低分子肝素（LMWH）是药物优选。骨科围手术期VTE药物预防需权衡血栓与出血风险，并根据患者个体因素进行个体化调整。25安全性信息1已被批准的适应症或使用指征–在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。–治疗已形成的深静脉血栓。–联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治疗。–在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。剂量和使用方法–1ml低分子肝素相当于9500IU抗凝血因子Xa。–在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射–脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循特殊注意事项。预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者–硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。–使用频率：每日注射一次–剂量：•对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2小时进行第一次注射。•高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg（详见后页表格）术前，例如手术前12小时术后，例如手术后12小时以后每日使用，一直到手术后第三天从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。•其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足够了。治疗持续时间：–依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。–一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。–尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：–在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗–对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。–使用频率：每日2次注射，间隔12小时–剂量：每次注射剂量85IU/kg–可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射（详见后页表格）–当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：