XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1/15XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范XX医院腹膜透析管置管术临床技术操作规范腹膜透析导管的主要功能是保证透析液可以无障碍地持续双向流动。导管功能的好坏取决于它本身的设计、插管技术以及换液系统的配置。【适应证】1．决定需要接受腹膜透析治疗的患者。2．需要进行腹腔化疗的患者。【术前选择】1．腹膜透析管种类目前使用的腹膜透析管多为Tenckhoff管及在其基础上进行改进的一些透析管，透析管的材料目前主要是硅橡胶。Tenckhoff管有很多种类，根据导管涤纶套个数分为单涤纶套管和双涤纶套管。单涤纶套管较为简单，较易置人和拔除，常用于短暂的透析，如急性肾功能衰竭的透析。对于需要维持性透析的病人而言，单涤纶套管缺点较多，逐渐被双涤纶套管所取代。双涤纶套管包括出口处和腹膜处的两个涤纶套，此设计使导管更加稳固，感染机会减少。两个涤纶套将导管分为三段：腹内段、隧道段和腹外段。根据管末端的形状，Tenck-hoff管可分为直管和卷曲管。卷曲管末端为一螺旋状带小孔的导管，其优点在于置管后很少发生移位，人液时疼痛减少。另外，天鹅颈管的使用也较多。天鹅颈管其隧道段有永久性的弯曲，目的在于预防浅层涤纶套的外露，且使出口方向向下从而减少出口感染和导管移位的机会。目前尚缺乏大样本、前瞻性、随机试验的研究显示一种管是否优于另一种管。但是，有证据表明双涤纶套管优于单涤纶套管。双涤纶套管并发症较少、腹膜炎发生少，并且使用寿命长。因此，目前腹透管最初的选择，取决于患者的实际情况和临床插管医生的技术和经验。2．腹膜透析管的插置腹透导管插置时要考虑不同的因素，包括：切口的定位、出口的定位、预防性抗生素的使用、插管技术、术前和术后的护理以及暂时的透析需要。大多数插管切口是经旁正J中或侧腹，这种定位可使深层涤纶套位于腹直肌内或腹直肌下。因肌肉组织血流丰富，有利于纤维组织长入涤纶套内。旁正中位置还可提供更好的结构支持，并且在管周围形成强有力的纤维组织包裹，因此减少了腹透液渗漏的危险。由于目前国内可供选用各型成人腹透管长度固定(不分大、中、小号)，不能根据患者体形情况而选择管的长短，只能根据患者身---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------3/15高和脐距耻骨联合的距离适当上下调整腹膜人口水平位置(通常腹膜的入口位于纵向切口的中央)，这样确保腹透管末端在盆腔的位置不会过高或过低。导管出口定位时除了根据导管类型确定角度和方向外，还要考虑到患者的舒适和认可。最好使出口避开瘢痕、系腰带部位和皮肤皱褶处。确定最好的位置，常常要在患者坐位时进行标记。也可以将导管出口定位于胸骨前，适用于肥胖、很小的儿童、输尿管皮肤造瘘以及腹部导管反复出口感染的患者。在构建腹透管出口时，切开手法要温和小心，尽量使出口尺寸最小，最好使用专用隧道针。在插管时应经静脉给予一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是头孢唑啉(1g)或万古霉素(1g)。出口朝向与出口处感染有一定关系。与隧道向上和水平的导管比，带有永久弯曲隧道段的导管(如天鹅颈管)具备出口自然向下的构造，隧道感染及其所致的腹膜炎发生较低。【插管方式】l.穿刺法床旁进行，使用穿刺套针和导丝技术。通常用于暂时腹透患者。好处是切口小，快速且经济，并可以马上使用。缺点是盲插损伤内脏和(或)血管的风险很大，渗漏和引流不好也常见。2.腹腔镜置管此方法也允许马上使用导管。并且，如果操作熟练，过程相对简单和快速。手术方法为在麻醉科医生配合下全身麻醉，铺巾、消毒后经脐下缘做1个5mm切口，气腹成功后用5mmTrocar插入腹腔内，以此孔作为观察镜通道，初步了解腹腔内情况。在腹直肌左(右)侧外缘耻骨联合上11～12cm处做一皮肤切口，插人10mmTrocar，退出管芯针，将透析管放人Trocar套管，在观察镜的直视下，将管放人腹腔(末端在膀胱直肠窝或子宫直肠窝)，直到深涤纶套露出套管腹腔内末端，退出透析管少许使深涤纶套隐藏在套管的末端边缘，然后慢慢退出套管，一旦套管末端退出腹腔即固定透析管(此时透析管的深涤纶套在腹直肌和后鞘部位)，缓缓拔出套管并确定液体引流通畅后，用隧道针建立皮下隧道，从出口处拉出透析管。3.手术法标准手术法、改良手术法，例如埋置技术(Moncrief-Popovich)或胸骨前导管。手术法的优点是导管定位准确、内脏损伤风险小。缺点是操作耗时长(包括手术室的安排)、切口较大。埋置导管技术不同于标准手术法，通常整个导管在使用前需埋在皮下4～6周，当需要开始透析时才将体外段取出使用。这种方法可保证在无菌的环境下伤口愈合和纤维组织长人浅涤---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------5/15纶套，减少了腹膜炎以及出口创伤相关的导管感染。这种埋置技术的缺点是需要两次手术。目前多数还是采用标准手术法。【标准手术法基本过程(以Tenckhoff直管为例)】1．术前准备与一般下腹部手术的准备相同，术前排空膀胱尿液和直肠粪便，避免手术置管时损伤膀胱或肠道，术前1h抗生素预防感染(静注1g第一代头孢菌素)，手术开始前严格消毒腹部皮肤。2．切口选择多在旁正中线上，耻骨联合上11～12cm处，切口长2～4cm。如患者以前做过腹部外科手术，应避开原切口，以避免瘢痕下肠粘连。在局麻下切开皮肤，钝性分离皮下组织。纵行剪开腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。在腹直肌后鞘上做一小切口，沿切口周围做一圈荷包线，用止血钳提起腹膜，在辨明无误钳肠管或大网膜后，在腹膜做一小切口，以仅能通过腹透管为度，沿腹膜切口周围做一圈荷包缝合。3．将金属导丝插入腹透管内，以协助透析管从手术口向膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝)徐徐放人。在放人导管时，要问病人的自我感觉，如病人觉会阴部有坠胀感或便意，则表示放人的透析管位置是对的。如病人觉会阴部疼痛明显，表示导管插入过深，可缓慢退出O．5～1cm，以会阴部无明显不适感为宜。如果放入透析管中遇到阻力，可能是网膜缠绕或透析管触到肠襻，此时应退出，改换不同角度再插。4．导管到位后拔出导丝，经导管注入盐水50～100ml。如果导管位置恰当，则患者仅感有便意而无痛苦，且生理盐水引流顺畅成线状。5．收紧荷包线，将涤纶袖套置于腹直肌后鞘前，缝合腹直肌前鞘。顺着透析管的自然走向，在腹壁脂肪层构建皮下隧道(通常用隧道针完成)，从隧道出口处拉出透析管，浅层涤纶袖套距皮肤出口处2cm左右为宜。6．检查导管无扭曲和移位后，缝合皮下脂肪和皮肤切口，然后用纱布盖好切口和出口。接好钛接头和短管，用纱布和(或)胶布固定好导管，避免导管牵拉而损伤出口。【注意事项】1．术前准备(1)评估手术指征。(2)判断病人有无手术及腹膜透析禁忌证。(3)完善术前化验检查：血常规、血型、大小便常规、生化、电解质、抗感染筛查、乙肝五项、凝血功能检查、X线胸片、腹部B超、心电图。(4)若高度怀疑有尿潴留、腹腔粘连、腹壁及腹腔占位、脓肿、腹部有外科情况时，应做腹部B超检查。---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------7/15(5)签署知情同意书。(6)肠道准备：以下情况需灌肠并联合使用全胃肠动力药，大便次数减少，间隔时间延长，或正常，但粪质干燥，排出困难；粪质不干，但排出不畅；明显腹胀、腹痛；左下腹扪及粪块或痉挛的肠型。(7)排空膀胱：以下情况需导尿，确诊有阻塞性和非阻塞性尿潴留；常规行耻骨上部的视诊和叩诊高度怀疑有尿潴留；中枢神经疾患以及糖尿病等所致的自主神经损害可能导致尿潴留。(8)皮肤准备：清洁皮肤，备皮范围为耻骨联合至肋缘下。2．术中注意(1)手术切口位置因人身长而异，可以在脐下，也可能在脐旁甚至脐上，以耻骨联合上11～12cm为度。(2)以透析管上的钡线作指导，遵从透析管的自然弯曲，不可扭曲透析管。(3)导管置人前，应将涤纶套充分地用无菌盐水浸泡，挤压出其内的气体，并以少量肝素溶液(2000U／L)冲洗管腔。(4)引导腹透管的金属导丝末端应隐藏在距透析管末端3cm以上，以免导丝露出透析管刺破腹腔脏器。3．术后护理(1)用胶布固定腹透管(减少损伤和术后出血)，并每天检查是否固定妥当，避免牵拉腹透管。(2)腹带包扎腹部：包扎不宜过紧或过松。(3)术后测血压、心率，观察病情变化等。(4)建立透析记录单，包括人液时间、人液量、加入药物、超滤、患者体重等。(5)透析液灌人量根据病人耐受程度逐渐增加。(6)新置入的导管常常要用含有肝素(500～1000U／L，如果有纤维蛋白或凝血块时)的少量透析液冲洗，直到流出液清亮。术后3d内如无渗液、出血，则无需更换敷料，以后每日视伤口情况定时更换敷料。减少导管的移动和牵拉非常重要，因为局部的创伤能够增加继发细菌感染的危险。应每日进行出口处护理，不过目前尚无统一的最佳的出口护理和清洁方案。术后第2周后应尽可能每日或隔日用肥皂水或医用消毒剂进行一次出口清洁，减少细菌的繁殖和保持局部干净。出口应保持干燥，有氧化性和刺激性的制剂(聚维酮碘和双氧水)不要用于窦道和出口周围。术后3个月内出口处应用纱布覆盖。为了减少透析液渗漏的危险，最好至少插管后10～14d再开始腹膜透析。如果插管后10d内要透析，最好在患者躺着时进行小剂量交---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------9/15换[例如用循环机或连续性不卧床腹膜透析(CAPD)存腹时患者仰卧位]，可以减少渗漏的危险。【并发症及处理】腹膜透析管相关并发症，包括早期和晚期并发症。1．早期并发症(1)出血：手术法置管后淡血性透析液常见，但严重出血很少见。多为术中自切开部位流人腹腔内，灌洗后逐渐减轻。由于尿毒症患者有出血倾向，如手术过程中止血不仔细，出血不止，需开腹止血。其他部位出血见于切口、隧道及出口，可以采取局部压迫及止血药物。(2)渗漏：多见于老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而致腹壁松弛的患者；也可见于既往有过置管史及正中切口的患者。另外，还可由于手术技术不佳或置管后立即透析时灌入液量过大造成。一般手术10d以后开始CAPD，很少发生渗漏，因此最好提前置管。必须紧急透析时，患者应多卧床，少活动，并小容量透析。如发生渗漏，应暂停腹透，血透过渡；不能血透时，改为小容量间断透析，有条件最好用腹透机行APD。无效时手术重新缝合。(3)堵塞：发生导管堵塞的原因和预防、治疗措施见表191。(4)移位：腹透管移位主要表现人液正常而引流障碍。移位常发生在术后2周内，腹平片显示导管尖端移出真骨盆腔。置管时注意导管出口方向，如果导管隧道段是直型而无自然的鹅颈形弯曲，应避免人为使导管出口向下。如果直管出现移位，可考虑严格消毒及X线透视下，用导丝插入腹透管内复位。如果导管尖端成卷曲形或直管复位失败，应进行手术重插管、固定导管末端或腹腔镜复位。(5)疼痛：疼痛位于导管尖端附近，部分由于灌液过快，对肠管产生喷射效应，有些是在引流即将结束时，由于抽吸作用对肠管产生牵拉。常常发生在使用直管或位置过深的卷曲管。选择