静配中心常见不良事件及其防范措施

静配中心常见不良事件及其防范措施静配中心钱虞刚20140730静脉用药调配中心（PIVAS）在我国尚处于起步阶段，配置制剂中成分错误、微生物污染、配置方法错误、剂量错误等质量风险严重威胁着患者用药安全，如果管理措施不当，则会引发严重后果。例如，美国某家医院的PIVAS药学技术人员，曾经误将10%氯化钾注射液当作肝素冲配到葡萄糖溶液中，造成了3个婴儿死亡的严重医疗事故。一、静配中心常见的不良事件类型1、确认医嘱、打印处方问题主要是指在确认、打印退药标签过程中发生的问题，如处理退药处理差错，导致退药不能及时找出而配置浪费；打印标签时机器故障、缺失打印纸，标签更换时贴带导致患者信息不全；重复打印使信息重复出现导致药品重复配置送至临床；重打标签时，患者信息输入错误且未经他人复核导致后续错误等。2、审核处方差错不合格处方中的药物用法、用量、给药途径、药物配伍合理性等问题，如配伍禁忌、药品所用溶媒不合适、用药剂量过量等未及时审核检出。专业知识缺乏及责任心不强导致各环节工作人员不能及时审核出不合格处方，不能及时反馈病区工作人员，使患者用药安全难以保障。3、排药差错常见问题包括药品少排、多排、漏排、排错药等。例如：（1）药品外包装（看似）或药名相似（听似）、“一品双规”的药品，当排药人员不能按规章制度仔细、认真工作时，很容易排错药品，造成差错的发生率较高；（2）已排好的冷藏药品次日重新配对成组时排错；（3）分批次（分筐）分错，造成次日执行配置计划时的当前批次的遗漏。4、核对差错（1）贴错液体标签据某院PIVAS统计该类差错约85例/月（月工作量100000例），占其总差错量的70%。其中99%在PIVAS内部即发现，并及时纠正；1%送至临床科室时由病区护士发现，但仍存在更严重不良事件发生的可能。（可取各汇总的输液总量，再另行贴签，可有效避免之）（2）核对时标签问题可能发生的标签丢失、黏附在排药筐或其他地方、退药标签当成正常标签处理、重复贴签等差错；（3）其它问题不合格医嘱未能检出，安全隐患较大。5、配置差错配置人员未严格执行“三查七对”制度、责任心不够，绝大部分差错由复核人员及时发现，未造成不良后果；其中多加、少加、漏加、重复加入某种药品占90%，加错药品占10%。例如，近期曾发生过10%氯化钾注射液用量为1.5g，错配置成2g，所幸配置人员及时发现。（1）液体用量配置不精确多为儿科用药及部分需抽溶媒、使用非整包装剂量药品的医嘱；（2）配置时有异物（如药品丁基胶塞）进入药液中因药品、输液质量问题、注射器质量问题、配置方法不准确导致配置时异物进入药液内，污染了药液；6、成品复核差错（1）成品核对注意力不集中：未冲配的药品（拉盖、瓶口贴膜未去除）未能检出；（2）明显冲配差错如：注射用脂溶性Ⅱ（成品应为无色）和注射用脂溶性Ⅱ-水溶性组合包装（成品应为黄色）（3）质量问题未核出如漏袋、澄明度异常、絮状物等。7、打包及药品装箱常见差错药品打包装箱时，因未严格执行查对制度、违反操作流程，造成混淆科室或其他原因（不合理的拼箱）导致药品送错科室。8、临床护士验收药品后的相关问题核对后成品输液遗落在核对桌下或筐内时，配置后输液未及时打包而遗落、或打包后未集中放至规定送药车内导致成品输液不能及时、有序的配置或送药；病区验收护士查对不清、交接不严、遗落遮挡、遗漏未取，后期再反馈PIVAS，造成工作量无形增加。9、退药问题•（1）忘记找退药、退药找错且未能及时发现而导致药品配置错误，甚至可能发生患者因药品过敏停药，未找出配置后送至病区，后果严重；（2）退药核对与打印出的退药单逐条比对患者信息、所退批次等内容，如有出入，及时查明原因，避免遗漏或将应冲配的输液当作退药处理；（3）退药归位退药取出核对无误后，在退药归位时仔细核对药品名称、规格等内容，避免粗枝大叶造成还错位置造成安全隐患。二、常见不良事件防范措施1、建立、健全相关规章制度和工作具体实施细则，狠抓执行2、加强业务知识培训，提高专业素质，苦练内功3、做好差错登记、分析工作，力争从源头上找原因来解决问题•时刻谨记：•