子宫脱垂

妇二科：王婷子宫脱垂uterineprolapse学习内容•1、定义•2、病因•3、子宫脱垂临床分度•4、临床表现•5、治疗•6、护理常规一、概述•子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。二、病理•发病原因1、分娩损伤是发生子宫脱垂的解剖学基础。分娩造成宫颈、宫颈主韧带与子宫骶韧带的损伤及分娩后支持组织未能恢复正常为主要原因。2、未产妇发生子宫脱垂者，系因生殖器官支持组织发育不良所致。3、腹腔内压力增加，在上述病因基础上，患有长期慢性咳嗽、便秘、腹水或盆腹腔巨大肿瘤均可引起。三、发病机制•1、绝经后雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，老年女性易发生子宫脱垂。•2、营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，该类患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。•3、多产妇多次分娩也影响组织恢复使盆腔支持组织薄弱。腹腔内压力增加，作用于子宫，使子宫下移。特别是产后2个月内，任何增加腹压的因素，如过重劳动，都容易导致子宫脱垂。四、分型依据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的程度：I度：轻型为宫颈外口距离处女膜小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达女膜缘，检查时在阴道口见到宫颈。Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体脱出至阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。7五、临床表现I度：多无自觉症状。Ⅱ、III度：常有程度不等的腰背酸痛和下坠感。如伴有重度阴道前壁膨出，易有尿潴留，还可发生压力性尿失禁。Ⅱ度：患者阴道口有块物脱出，经平卧休息，块物可变小或消失。III度：即使休息，块物亦不再自行回缩。子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经。轻微子宫脱垂也不影响受孕，妊娠和分娩。六、诊断1.嘱患者解小便，取膀胱截石术位。检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有无尿液自尿道口溢出，以判明是否有张力性尿失禁，然后排空膀胱，进行妇科检查2.嘱患者运用腹压，必要时可取蹲位，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度3.在不用力情况下，阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴破裂程度9治疗非手术治疗手术治疗(1)盆底肌肉锻炼和物理疗法：可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉(肛提肌)锻炼，也称为Kegel锻炼。可用于所有程度子宫脱垂患者，重度手术可辅以盆底肌肉锻炼治疗。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10-15分钟，每日2-3次。辅助生物反馈治疗效果优于自身锻炼。(2)放置子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。以下情况尤其适用子宫托治疗：患者全身状况不适宜手术；妊娠期和产后；手术前放置可促进膨出面溃疡的愈合。非手术疗法(3)中药和针灸：补中益气汤(丸)等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。手术治疗对脱垂超出处女膜且有症状者可考虑手术治疗。根据患者年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗。手术的主要目的是缓解症状恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。常选择以下手术方法，合并压力性尿失禁者应同时行尿道中段悬带吊术或膀胱颈悬吊手术(1)曼氏手术：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。(2)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，但重度子宫脱垂患者的术后复发几率较高。(3)阴道封闭术：分阴道半封闭术和阴道全封闭术。(4)盆底重建手术：通过吊带、网片和缝线将阴道穹隆或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位，经阴道、经腹腔镜或经腹完成。经腹或腹腔镜下加用补片的骶前固定术、经阴道骶棘韧带固定术和高位骶韧带悬吊术为国际上公认的非宫颈延长的重度子宫脱垂的有效术式。阴道加用合成网片能有效提高解剖治愈率，但并发症高的问题尚有待进一步循证证据，帮助权衡其术式的利弊。手术疗法八、护理常规•(-)评估要点1、评估一般状况，生育史，有无慢性咳嗽、便秘等。是否伴有器官的下垂等。2、评估有无疼痛、尿失禁、尿潴留等症状。3、评估患者对子宫脱垂的感受，疾病造成的心理问题程度，家庭的支持方式等。4、评估子宫脱垂的临床分度。•(二)护理要点1、做好阴道手术前准备。2、术后注意阴道伤口有无渗血，有无红、肿、热、痛等炎性反应。术后避免增加腹压动作。3、保持尿管引流通畅，拔管前一天行夹管训练，根据医嘱每3--4小时开放1次，留置尿管期间擦洗外阴每日2次。鼓励患者饮水。4、做好患者及家属的心理护理。(三)指导要点1、出院后注意休息，半年内避免重体力劳动,1个月后到门诊复查。2、饮食：多食蛋白质、蔬菜、水果等。解释保持大便通畅的重要性。3、讲解坐浴的方法：将药液和温水按比例倒入盆中至1/2应满，调节水38-40℃，暴露臀部坐浴。时间一般为15-20分钟，及时添加热水，以防受凉。4、教会患者做缩肛运动以锻炼盆底肌肉、肛门括约肌的张力，积极治疗原发病。九、预防•1、提倡晚婚晚育，防止生育过多;•2、正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长;•3、产妇不应在产后过早参加重体力劳动;•4、积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘;•5、提倡作产后保健操。练习题162.患者李女士，49岁，孕3产1，主诉腰骶部酸痛，有下坠感。妇科检查：病人平卧向下屏气用力，发现宫颈外口在处女膜缘，可回纳，子宫脱垂诊断为:•A.Ⅰ度轻型•B.Ⅰ度重型•C.Ⅱ度轻型•D.Ⅱ度重型•E.Ⅲ度