环境影响评价公众参与调查表

环境影响评价公众参与调查表调查时间：年月日工程名称建设地点连河北岸被调查者姓名性别年龄民族文化程度职业电话工作单位或住址身份证与项目的关系一、项目基本介绍：拟建化工厂位于连河北岸，工厂建成后拟建公路直通化工厂东北侧的市区，生产几种化工产品，工厂职工500人，随着化工厂的建设，附近将有不少配套工厂建设起来。项目在运行过程中有一定的废气、废水以及废渣排放，拟采取相应措施置，实现“三废”达标排放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水和废渣污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！二、调查记录序号项目调查内容1您对本项目了解程度？1、了解□；2、一般□；3、不清楚□。2您是否支持项目建设？1、支持□；2、反对□；3、不清楚□。3您认为项目选址是否合理?1、合理□；2、不合理□；3、不清楚□。4您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如何?1、严重□；2、较大□；3、一般□；4、较小□；5、不清楚□。5您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什么？1、大气环境□；2、水环境□；3、噪声□；4、固体废物□；5、生态环境□。6您认为本项目的建设对老河口市经济发展的影响程度：1、很大□；2、不大□；3、无关□；4、不了解□。三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求？调查单位：调查人：说明：1、被调查者和调查者应签字；2、表中1-6项由被调查者打“√”或“×”。