铜绿假单胞菌诊治共识幻灯片

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治共识中华医学会呼吸病学分会目录铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌概述•铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中,也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位•PA微生物学特点：•呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0µm，长约1.5-3.0µm。一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长目录铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌微生物学特点铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6$%(5):289-2952.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333•2005-2011年CHINET细菌耐药监测提示：从2005至2011年PA的分离率分别占革兰阴性菌的第2-4位。2011年占所有分离菌的第4位。检出率(%)G-菌(株)152442306223637251843100234282424154.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298.杨启文等.中华检验医学杂志.2011;34(5):422-430•2009年有13家教学医院参与的中国医院内感染抗生素耐药监测计划（ChineseAnti-microbialResistanceSurveillanceofNosocomialinfections，CARES）中PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率为10.8%铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出国外数据：•美国疾病控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率逐年升高•在一项大规模ICU感染病原学的流调中PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%，也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6%）从1975-2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了一倍•美国一项关于呼吸机相关肺炎（VAP）的回顾性研究显示PA分离率达9.3%，尤其是上机4天以后1.GaynesRetal.ClinInfectDis.2005;41(6):848-8542.NeuhauserMMetal.JAMA.2003;289(7):885–8883.ShigekiFujitanietal.Chest2011;139(4);909-919铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出我国数据：•铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌，检出率高达20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集2008年8月-2010年12月全国16家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌，分析院内获得性肺炎致病原总体分布及耐药情况刘又宁等..中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8HAPCAPPA导致的社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%~1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有1.0%随着铜绿假单胞菌检出率的上升全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加1.://trend.wanfangdata.com.cn3.=%u4E0D%u52A8%u6746%u83CC•2005-2012年，Pubmed发表的关于铜绿假单胞菌的文献逐渐上升•国内数据库显示：我国对铜绿假单胞菌的研究逐渐上升铜绿假单胞菌耐药机制StratevaTetal.JournalofMedicalMicrobiology.2009;58:1133–1148.铜绿假单胞菌能够利用已知所有的耐药机制产生耐药性导致临床治疗失败外排泵碳青霉烯，喹诺酮耐药孔蛋白缺失如OprD缺失导致碳青霉烯类耐药产生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超广谱beta-内酰胺酶)3，碳青霉烯酶铜绿假单胞菌耐药率居高不下国外国内•Livermore等研究发现美国多耐药铜绿假单胞菌的检出率从1997年的12.8%逐年递增至2000年的20.8%•中国CHINET2005年~2011年连续监测资料显示，PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置，但略有下降•其中全（泛）耐药（PDR）菌株数量显著增多，达到1.7%1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3298.ClinInfectDis.2002Mar1;34(5):634-40.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率(%)铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率（%）铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加•2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视。胡付品,朱德妹，汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南1.09.329.160.4美洛培南1.29.425.061.4头孢他啶30.934.819.560.7头孢比肟26.124.719.064.6头孢哌酮/舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林/他唑巴坦5.215.921.763.9铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率不断增加•2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视。胡付品,朱德妹，汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南1.09.329.160.4美洛培南1.29.425.061.4头孢他啶30.934.819.560.7头孢比肟26.124.719.064.6头孢哌酮/舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林/他唑巴坦5.215.921.763.9耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，影响患者预后•耐药铜绿假单胞菌，特别是多耐药铜绿假单胞菌，加大了临床治疗铜绿假单胞菌感染的难度，并且影响了铜绿假单胞菌感染患者的预后CarmeliYetal.AntimicrobAgentsChemother,1999,43:1379-1382VincentH.Tametal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717–3722•铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，随着其检出率的上升，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加；•铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后；对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗目录铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌流行状况铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗铜绿假单胞菌感染诊疗策略诊断抗菌药物选择疗效判断铜绿假单胞菌感染诊断及治疗的思考：•临床分离到的PA应如何区分是定植还是感染？•现有抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性？铜绿假单胞菌感染最佳抗菌治疗疗程？•如何判断疗效？√区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题•由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是诊断问题•痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌？目前PA感染的最大困惑是诊断问题4皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管12356免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS菌群失调慢性结构性肺病，如支气管扩张、COPD、肺囊性纤维化长期住院，尤其是长期住ICU曾经长期使用三代头孢菌素PA感染的危险因素PA感染临床表现•PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者•原有肺部慢性疾病如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，以及进行性肺功能减退•PA败血症可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等•肺部与体表一样表现为特征性坏疽性深脓疱，周围环以红斑，影像学上表现为弥漫的支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”定植与感染汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版:7-8在正常人体体表与外界相通的腔道如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道存在各种微生物，这些微生物在人体免疫功能正常条件下对人体有益无害，称为正常菌群正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植当机体免疫功能低下时，原来正常寄居或致病力很低的微生物可能侵入人体其他部位造成内源性感染这些微生物称为条件病原微生物，若是细菌或真菌则称为条件致病菌正常菌群定植内源性感染体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌体表定植的正常微生物群临床检出主要致病菌表皮葡萄球菌座疮丙酸杆菌棒状杆菌属康状鳞斑酶金黄色葡萄球菌链球菌属消化球菌属分支杆菌属芽孢杆菌属不动杆菌肠杆菌科假单胞菌念珠菌属革兰阴性菌─大肠埃希菌─铜绿假单胞菌(假单胞菌属)─不动杆菌属─克雷伯菌属─肠杆菌属─变形杆菌属─流感嗜血杆菌革兰阳性菌─金黄色葡萄球菌─凝固酶阴性葡萄球菌─肺炎链球菌─溶血性链球菌1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-292.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出率可能包含了人体定植的细菌！如何区分定植与感染？标本采集：•痰标本最重要的是严格掌握正确的留取方法，并通过镜检确认是否真正为来自下呼吸道的标本，据此进行培养才有价值•TTA、PBS和BALF标本要比痰标本更可靠更有价值，应尽可能采用当呼吸道标本PA培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析：参考PA感染的危险因素•如果患者一般情况良好，没有危险因素，PA培养阳性多考虑污染或定植，没有临床意义•但如果患者存在高危因素，应高度警惕感染的可能，再充分参考其他临床指标综合判断参考患者的临床表现•如果患者没有感染的临床症状，PA培养阳性多考虑定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控制措施；•如果患者有相应的感染征象，如发热，咯脓性痰，痰液粘稠，伴有气短等呼吸道症状，应考虑感染的可能，再结合痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，进行综合分析临床另一困难之处是在那些具有PA感染危险因素的患者，呼吸道分泌物PA与其他多种病原体同时培养阳性时责任菌的判断，需要谨慎确定•如果与抗生素敏感菌同时培养阳性如大肠埃希菌、肠杆菌属细菌等，