2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗(大会)20190820

2019心力衰竭合理用药指南2019心力衰竭合理用药指南更新要点新增急性心衰治疗流程新增慢性心衰诊断流程增加推荐级别采用心衰新的分类和诊断标准强调心衰要早筛早诊，加强预防CONTENTS目录•急性心力衰竭概念及流行病学趋势•急性心衰的初始评估及处理•急性心衰的诊断与鉴别诊断•急性心力衰竭的治疗策略•急性心力衰竭药物治疗的合理应用最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义•心衰是由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南•心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征正常心脏舒张性心衰收缩性心衰2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南•心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状(即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)1.EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay20,20162.Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,20133.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,等.中华心血管病杂志.2018年10月,46(10):760-789.心衰新的分类和诊断标准HFrEFHFpEFHFmrEF症状和/或体征LVEF40%症状和/或体征LVEF≥50%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常症状和/或体征LVEF40%~49%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。急性心力衰竭的概念急性心力衰竭:急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.2016ESCGUIDELINESofHF急性心力衰竭的分类急性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。急性右心衰竭：某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。两者常常共存。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.急性心力衰竭流行病学趋势AHF已成为65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰；心力衰竭患者死亡率高,欧洲ESC-HF研究数据表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为17%和7%；北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死亡和再住院率高达60%。ClinJCardiol2014;42(2):98-122.EurHeartJ2013;34:1404–1413EuropeanJournalofHeartFailureAbstractsSupplement,2015;17(Supplement1):39ChinMedJ(Engl).2017;130:1894-1901据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭[CATEGORYNAME],[VAL…所有其他因素,41%CONTENTS目录•急性心力衰竭概念及流行病学趋势•急性心衰的初始评估及处理•急性心衰的诊断与鉴别诊断•急性心力衰竭的治疗策略•急性心力衰竭药物治疗的合理应用是是否是疑似AHF有无心源性休克？紧急抢救阶段立即处理阶段（起病60-120分钟内）呼吸支持•氧疗•无创、有创机械通气辨别急性病因C急性冠脉综合征H高血压急症A严重心律失常M心脏急性机械并发症P急性肺栓塞立即开始针对性治疗根据不同临床类型个体化选择治疗方案进一步综合检查确诊AHF，并评估病情否否循环支持（药物、机械）快速稳定病情转运至监护病房有无呼吸衰竭？AHF的初始评估流程急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗(Timetotherapy)院前急救阶段：（1）尽早进行无创监测，如：SpO2、血压、呼吸、连续心电监测（2）若SpO2＜90%，给与常规氧疗（3）给予呼吸窘迫者无创通气（4）根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张剂和（或）利尿剂（5）尽快转诊至最近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院急诊室阶段（1）应及时启动查体、检查及治疗，尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环和（或）呼吸支持（2）迅速识别出需紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞，应尽给予相应处理。急性心衰院前及早期治疗策略CONTENTS目录•急性心力衰竭概念及流行病学趋势•急性心衰的初始评估及处理•急性心衰的诊断与鉴别诊断•急性心力衰竭的治疗策略•急性心力衰竭药物治疗的合理应用急性心衰的诊断病史、症状及体征大多数患者既往有心血管疾病及危险因素临床表现以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征常规检查心电图、利钠肽、cTn、全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、促甲状腺激素等X线胸片（Ⅰ类，C级）怀疑并存感染者，可检测降钙素原（PCT）水平，指导抗生素治疗超声心动图和肺部超声应当早期（在48h内）检查（Ⅰ类，C级）有条件者，可行床旁胸部超声检查动脉血气分析需明确酸碱状态、CO2分压时可检查心源性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa,C级）急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）急性心衰排除切点:BNP100pg/ml或NT-proBNP300pg/ml注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450pg/ml；50岁以上的血浆浓度＞900pg/ml；75岁以上的血浆浓度＞1800pg/ml；肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200pg/ml低灌注≠低血压但低灌注往往伴随着低血压根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型急性心衰分型湿冷干暖（代偿）湿暖最常见干冷分型不同，治疗方案不同调整口服药物适当扩容+正性肌力药物血管扩张剂+利尿剂正性肌力药物疑诊急性心力衰竭评价症状和体征心脏疾病ECG/胸片/BNP等？考虑其他诊断评价心功能（超声心动图/其他影像学检查）心力衰竭（超声心动图评价）选择性的检查（血管治疗，血流动力学检测，肺动脉导管检查）特征类型及其危重度正常异常异常CONTENTS目录•急性心力衰竭概念及流行病学趋势•急性心衰的初始评估及处理•急性心衰的诊断与鉴别诊断•急性心力衰竭的治疗策略•急性心力衰竭药物治疗的合理应用急性心衰的治疗原则治疗原则减轻心脏前后负荷改善心脏收缩与舒张功能积极去除诱因治疗原发病因对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗急性心衰的治疗目标稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后根据临床分型确定治疗方案急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注治疗心力衰竭病因干暖干冷湿暖湿冷调整口服药物扩容、正性肌力药物血管型（血压高为主）心脏型（淤血为主）低血压血管扩张药利尿剂血压正常利尿剂血管扩张药超滤（若利尿剂抵抗）正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持血管扩张药利尿剂正性肌力药物CONTENTS目录•急性心力衰竭概念及流行病学趋势•急性心衰的初始评估及处理•急性心衰的诊断与鉴别诊断•急性心力衰竭的治疗策略•急性心力衰竭药物治疗的合理应用AHFS治疗路线图超滤及肾脏替代治疗：溶液/尿钠排泄袢利尿剂：尿钠排泄硝酸盐类，硝普钠,多巴酚丁胺：动脉扩张硝酸盐类，吗啡：静脉扩张多巴酚丁胺，多巴胺，米力农：增加收缩双水平或持续地气道正压通气：降低前负荷一般处理吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO290%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2≥90%）。出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入＜2g/d。急性心衰的药物治疗基础治疗：阿片类药物如：吗啡（Ⅱb类，B级）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）洋地黄类（Ⅱa类，C级）利尿剂利尿剂（Ⅰ类，B级）袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉20～40mg，或托拉塞米10-20mg如既往已使用袢利尿剂，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量如果初治用药后没有反应或利尿作用很弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2h倍增剂量，如有需要，可增至最大推荐剂量托伐普坦：推荐常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa类，B级）对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率建议起始剂量7.5～15mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d利尿剂应用指征（收缩压是评估患者是否适宜使用的重要指标）：收缩压90mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压90mmHg或症状性低血压患者禁用；有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；HFpEF患者因对容量更加敏感，使用应谨慎；应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整剂量中华医学会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2014.42(2).血管扩张药物血管扩张剂•病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。•硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。硝酸酯类药物（Ⅱa,B）硝普钠（Ⅱb,B）适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病乌拉地尔（Ⅱb,B）适用：高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者。100-400µg/min，严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25mg，根据血压调整剂量血管扩张剂重组人利钠肽(Ⅱa,B)乌拉地尔rhBNP扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用用于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状给药方式：负荷量1.5-2