烧伤护理常规

烧伤护理常规一、概念烧伤是由热力（火焰、蒸汽、热的液体或固体）、化学物质（强酸、强碱或黄磷等），电流及放射线等作用于人体引起的一种损伤。二、临床特点一度烧伤局部特征：表皮轻度灼红、感觉过敏、无水泡，3~7日愈合，无瘢痕。二度烧伤（浅）：真皮浅层水泡较大、泡壁薄、水肿明显，剧痛，2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。二度烧伤（深）：真皮深层水泡较小、泡壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，感觉迟钝。3~4周愈合，留瘢痕。三度烧伤：皮肤全层可达皮下无水泡、焦黄、蜡白、碳化、坚韧，可见树枝状栓塞的静脉网，痛觉消失，愈合较慢，面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。三、医疗目标（一）防治休克。（二）妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能。（三）防治败血症及其他并发症。四、护理目标（一）病人呼吸平稳，无气急发绀。（二）病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。（三）烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合（四）病人情绪稳定，认同自我，配合治疗护理。（五）营养状况得到改善，体重保持基本稳定。（六）未发生并发症或能及时发现处理。五、护理问题/关键点：（一）有窒息的危险；（二）自我形象紊乱；体液不足；（三）皮肤完整性受损；（四）自我形象紊乱；（五）营养失调：低于机体需要量；（六）潜在并发症：感染应激性溃疡；（七）教育需求。六、评估（一）一般评估1.一般情况：年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠，女病人月经史。2.受伤史：烧伤原因、性质、受伤时间、现场情况，有无吸入性损伤，现场急救措施、途中运送情况。3.既往史。4.面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物。5.烧伤面积、深度。6.生命体征、有无声嘶、咳碳末样痰、呼吸困难、哮鸣音。7.血容量不足：口渴面色苍白、发绀、皮肤发凉或湿冷、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠、谵妄。8.感染：寒战、高热或体温不升。9.呕吐咖啡样物、呕血、便血、腹部胀痛。10.血常规、尿常规、血生化、血气分析、影像学检查。11.心理状况（二）持续评估有无感染、应激性溃疡等并发症。七、干预措施（一）保持呼吸道通畅1.及时清除呼吸道分泌物，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身、拍背、改变体位，以利分泌物排出，必要时经口鼻或气管插管予以吸净。2.加强观察，有刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，血氧饱和度下降等，积极做好气管切开或气管插管的准备。3.氧气吸入，鼻导管或面罩。（二）补充液体、维持有效循环1.建立静脉通道。2.合理安排输液种类。速度：遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”原则。3.观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状况、CVP等。（三）创面护理1.抬高肢体:肢体烧伤者，保持关节各部位功能位，髋关节外展位，适当肌肉锻炼，观察肢体末梢循环。2.保持敷料清洁干燥，若浸湿、污染、有异味及时更换。3.烦躁、意识障碍者适当约束肢体。4.定时翻身，根据需要使用翻身床。5.病室温度28-32度，相对湿度50-60%.6.特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：眼睑烧伤水肿明显，以烧伤后36～48h最为严重。可造成睑结膜外翻，若不能还复，会发生嵌顿。可用0.25％氯霉素眼液，每4h1次；0.5％金霉素眼膏或多黏菌素B涂眼，每8h1次；及时清除眼周分泌物；为防止眼睑外翻或眼睑闭合不全而造成睑结膜暴露继发结膜糜烂溃疡，以及角膜外露干燥、溃疡，可应用大小适当的凡士林纱布覆盖，每日更换2次。2）耳部烧伤：防止外耳受压，侧卧时，用纱布或绷带做成松软有弹性的圆圈置于耳周围，使耳廓悬空，保证局部血液循环，并保持垫圈敷料的洁净。及时擦净局部渗液，保持创面干燥，防止耳窝渗液积聚，以防渗液流入耳道引起感染。3）鼻烧伤：清除鼻腔分泌物、污垢和痂皮，保持鼻腔清洁、湿润。鼻腔有感染时，可局部外用抗菌药物溶液或油膏。4）口唇烧伤：面部烧伤创面涉及口唇时，应注意观察口腔、腭、咽后壁有无烧伤。保持口腔卫生，加强口腔清洁与护理，每次进食后应漱口或给予少量饮水，保持口腔黏膜清洁湿润，预防口腔炎。口唇干裂、出血，可用消毒石蜡油涂擦，以软化痂皮，保持润滑。5）会阴部烧伤：剃除阴毛，清创后留置导尿。两大腿外展，充分暴露会阴部创面，保持局部清洁干燥。男性患者早期阴茎及阴囊水肿严重，俯卧时应托起；女性患者注意用油纱布隔开阴唇，防止粘连。每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁干燥。（四）心理护理（五）营养支持1.饮食：清淡易消化，少量多餐；口周烧伤用吸管吸入流质饮食，循序渐进，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。2.经口摄入不足可行肠内或肠外营养。（六）并发症护理1.感染：1)病室空气流通，定期空气消毒；被服经消毒处理，使用一次性无菌棉垫，消毒液擦地每日至少两次。进入病室前穿好工作服戴口罩帽子换鞋，接触病人前洗手戴消毒手套，严格无菌操作，谢绝探视。2)观察创面若出现寒战、高热、脉搏加快，创面脓性分泌物、异味，白细胞升高应警惕并发感染；遵医嘱应用抗生素，留取血培养。3)预防压疮：定时翻身4）加强营养2.应激性溃疡：1）胃肠减压2）防止呕吐物误吸3）遵医嘱应用奥美拉唑、生长抑素、止血药。4）合并穿孔需手术病人，应做好术前准备。八、健康教育（一）提供防火、灭火和自救等安全教育知识。（二）制定康复计划并予以指导。1.早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持在微曲的伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油纱条隔离防止秥连；伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体及关节的活动锻炼。2.出院康复锻炼：若病人患处疼痛，可以再水浴中进行主动和被动训练；避免对瘢痕性创面的机械性刺激。（三）鼓励病人日常生活中克服困难，做自己能做的事，增加参与家庭生活和社会生活的意识，恢复自信心，提高生活质量。（四）队肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备，以尽早恢复形体和功能，早日回归社会。