急性酒精中毒病人的护理

酒精中毒病人的护理——钱静案例：概述：急性酒精中毒：系指饮酒所致的急性神经精神和躯体障碍。通常是指一次性饮大量乙醇类物质后对中枢神经系统的兴奋、抑制的状态。急性酒精中毒与急性酒精过量难以界定。同时，人对酒精的耐受剂量个体差异极大，中毒量、致死量都相差悬殊，中毒症状和程度也不同。成人一次口服最低致死量约为纯酒精250~500ml，小儿为6~30ml。临床表现：•1.恶心、呕吐；•2.头晕、谵语、躁动；•3.严重者昏迷、大小便失禁，呼吸抑制；酒精中毒主要原因：•1.由于人自己对乙醇的适应能力相当差引起的酒精中毒•2.高剂量的摄入酒精（过度饮酒）造成血液里含乙醇超过人的承受能力。•3.高浓度的乙醇摄入导致了呼吸中枢和控制心跳的神经中枢的暂时性麻醉，导致了因为无法摄入氧气，或者养料不能送达全身，从而导致死亡。不同酒精浓度对人体的临床表现：紧急评估：•紧急评估：•采用“ABBCS方法”快速评估，利用5~20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况：•A：气道是否通畅•B：是否有呼吸•B：是否有体表可见大量出血•C：是否有脉搏•S：神志是否清醒误吸和窒息导致气道阻塞是急性酒精中毒死亡的重要原因，必须特别重视。•如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除包括开放气道、保持气道通畅、心肺复苏、立即对外表能控制的大出血进行止血等。诊断要点：•1.毒物接触史有饮酒史或误服工业或医用酒精。•2.临床表现•（1）兴奋期：当血酒精含量在200~990ml/L时，眼睛发红(即结膜充血),脸色潮红或苍白、轻微眩晕、乏力；自控力丧失、自感欣快、语言增多、逞强好胜、口若悬河、夸夸其谈、举止轻浮；有的表现粗鲁无礼、易感情用事、打人毁物、喜怒无常。绝大多数人在此期都自认没有醉，继续举杯，不知节制；有的则安然入睡。（2）共济失调期：此时酒精含量达1000~2999mg/L。表现动作笨拙、不协调，步态蹒跚、语无伦次、发音含糊；眼球震颤、躁动、复视。•（3）昏迷期：血酒精含量达3000mg/L以上。患者沉睡，颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀，严重者昏迷，出现陈-施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁，因呼吸衰竭死亡。也有因咽部反射减弱，饱餐后呕吐，导致吸入性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病（肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力）的报道。有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。酒精因抑制糖原异生，使肝糖原明显下降，引起低血糖，可加重昏迷。疾病治疗：•治疗原则•1.清除毒物（催吐、洗胃、导泻）。•2.使用解毒剂。•3.对症、支持治疗。•用药原则•1.对轻中度中毒者予补液、速尿及纳络酮治疗即可。•2.对重度中毒者应加用激素，脱水降颅压等治疗。•3.对合并有消化道出血等应加强对症治疗。治疗措施：•（一）一般处理•1．兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤。•2．对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药。•3．催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用。•4．应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的。•5．血乙醇浓度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗。•（二）支持治疗•重在维护心、肺、肝、肾、脑等生命器官功能。•应用纳洛酮0.4～0.8mg静脉注射，对昏迷患者有促醒作用。治疗方法：•1．轻症病人，一般不需要治疗，给予大量柠檬汁口服处理，侧卧（以防止呕吐时食物吸入气管导致窒息），保暖，维持正常体温。•2．烦躁不安者慎用镇静剂，禁用麻醉剂；过度兴奋者可用氯丙嗪12.5~25mg或副醛6~8mg灌肠。对严重烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg。•3．静脉滴注西米替丁等保护胃（西米替丁不能与纳洛酮同组使用）；•4．用速尿20~40mg肌注或静注，加速酒精排泄，必要时加倍重复使用1~2次；•5．对较重病人：•（1）卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸；•（2）保持呼吸道通畅，建立静脉通道；进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸；•（3）大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上；•（4）催吐：可以用刺激咽喉的办法(如用筷子等)引起呕吐反射，将酒等胃内容物尽快呕吐出来（注：禁用去水吗啡，已出现昏睡的患者不适宜用此方法）；•（5）镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防止出现急性胃粘膜病变。未出现呕吐，禁止应用镇吐剂；•（6）洗胃（不主张）：中毒后短时间内，可用1%碳酸氢钠，或0.5%活性炭混悬液或清水反复洗胃，继则胃管内注入浓茶或咖啡；（7）特效解毒药物：静脉滴注10%GS500~1000ml和胰岛素8~12u，最好快速滴入，可加氯化钾，但加入氯化钾后影响滴注速度。必要时可以加入50%GS来加大液体中葡萄糖含量。维生素B6和烟酸各100mg，肌肉注射，加速酒精在体内氧化。•6．昏迷或昏睡者：苯甲酸钠咖啡因0.5g，每2小时肌肉注射或静脉推注1次，或利他林20mg，或回苏灵8mg，肌肉注射。•7．呼吸衰竭者：可拉明0.375g或洛贝林9mg，肌肉注射，同时吸放含5%二氧化碳的氧气。必要时进行气管插管，人工呼吸。•8．纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，特异性拮抗内源性吗啡样物质（B-内啡肽）介导的各种效应，解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间。可用0.4~0.8mg加GS10~20ml，静脉推注；若昏迷时，则用1.2mg加GS30ml，静脉推注，用药后30分钟未苏醒者，可重复1次，或2mg加入5%GS500ml内，以0.4mg/h速度静脉滴注，直至神志清醒为止。•9．脑水肿者，给予脱水剂，并限制入液量。•10．维持水、电解质、酸碱平衡，血镁低时补镁。•11．必要时透析治疗，迅速降低血中酒精浓度。急性酒精中毒抢救流程：注意事项：•1．用咖啡和浓茶解酒并不合适。喝浓茶(含茶碱)、咖啡能兴奋神经中枢，有醒酒的作用,但由于咖啡和茶碱都有利尿作用，可能加重急性酒精中毒时机体的失水，而且有可能使乙醇在转化成乙醛后来不及再分解就从肾脏排出，从而对肾脏起毒性作用；另外，咖啡和茶碱有兴奋心脏、加快心率的作用，加重心脏的负担；咖啡和茶碱还有可能加重酒精对胃黏膜的刺激。•2．酒精中毒不采取洗胃措施，因醉酒、应激本身对胃粘膜有一定程度的损伤，可引起急性胃粘膜病变，严重的可引起穿孔。•3．纳洛酮并不是解酒药，是否使用有极大的争议。纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，属于阿片受体拮抗剂对阿片物质，内源性阿片样物质内啡肽，脑啡肽有特异性拮抗作用，能有效地拮抗这些物质对心血管和呼吸调节机制产生的抑制β-内啡肽作用。酒精中毒时，脑内β-内啡肽释放明显增加，而β-内啡肽干扰前列腺素和儿茶酚胺对循环功能的调解作用，从而导致心血管系统的改变和中枢神经系统的紊乱，甚至死亡，给予纳洛酮后，脑β-内啡肽下降，减少内啡肽对心脑血管的损害，从而达到治疗的目的。•4．如果兴奋躁动特别严重，可向专科医生求助，将强安定剂结合弱安定剂使用，使之镇静，兼平息其呕吐，并可预防可能出现的痉挛发作。当酒精抑制已经过深，就要使用中枢神经兴奋药物，如咖啡因、哌醋甲酯等。•5．“醉酒”的本质不是“兴奋”酒精中毒俗称醉酒，是酒精引起的中枢神经系统的抑制状态，并有可能出现循环系统、呼吸系统、消化系统的功能紊乱。当大脑皮层被抑制时，皮层下中枢失去皮层的控制，便出现一些失控的兴奋行为；当皮层下中枢也受抑制时，这种表面兴奋的现象才会消失。因此，无论表面看来是“兴奋”还是“抑制”，“醉酒”的本质不是兴奋而是抑制。处于昏睡状态的患者，很有可能因为呼吸、循环衰竭而死亡。当周围的人发现的时候，为时已晚。被送到医院后，中毒病人的昏迷状态，给抢救工作带来很大障碍，影响抢救速度和效果。急性酒精中毒的患者处于第三个阶段时最危险、也最具有麻痹性。当患者趴在桌子上休息或者昏睡的时候，一起的喝酒的人通常会错误的认为是在“休养生息”，忽视了患者的身体状况和表现出的症状。•6．啤酒含酒精3%~5%；黄酒含酒精16%~20%；果酒含酒精16%~28%；葡萄酒含酒精18%~23%；白酒含酒精40%~65%；低度白酒也含酒精24%~38%。饮酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹饮酒则吸收更快。血中的乙醇由肝脏来解毒，先是在醇脱氢酶作用下转化为乙醛，又在醛脱氢酶作用下转化为乙酸，乙酸再进一步分解为水和二氧化碳。全过程约需2~4个小时。有人报道成人的肝脏每小时约能分解10毫升乙醇，大量饮酒，超过机体的解毒极限就会引起中毒。会饮酒与不会饮酒(即酒量大小)的人，中毒量相差十分悬殊，中毒程度、症状也有很大的个体差异。一般而论，成人的乙醇中毒量为75~80毫升/次，致死量为250~500毫升/次，幼儿25毫升/次亦有可能致死。•7．非那根：•不良反应：呼吸困难。乙醇或其他中枢神经抑制剂，特别是麻醉药、巴比妥类、单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药与非那根同用时，可增强非那根或（和）这些药物的效应，用量要另行调整。•安定：•不良反应：呼吸抑制。饮酒及与全麻药、可乐定、镇痛药、单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药可彼此相互增效。•二者相比较，安定对呼吸的抑制作用较非那根强。所以安定应为禁用要。•对于非那根，如果患者躁动，疯狂，可以考虑使用，剂量要保守。•如果饮酒者不发生打人，行凶等恶劣行径，大可不必使用非那根，因为饮酒者在兴奋的活动，叫嚷等这些举动可以通过呼吸和皮肤代谢一部分乙醇。护理酒精中毒病人的注意事项：•1、来时神志不清楚的病人，特别要注意有无外伤痕迹，比如摔伤出血、皮肤破损、头皮血肿、衣服有泥土等。有的要高度警惕内脏损伤存在，比如颅脑损伤、肋骨骨折、肝脾破裂等。•2、老年人要高度警惕同时合并脑血管意外，即使没有肢体活动异常或病理征的，有持续头晕、头昏者要高度警惕。•3、应注意酒精中毒容易发生低血糖，但同时也更要警惕糖尿病病人血糖急剧升高出现严重并发症。在给醉酒病人补充糖水以前，一定要病人或家属病史，明确是否有糖尿病，否则会给自己带来巨大麻烦。•4、醉酒后有腹痛的病人，除开常见胃炎、胰腺炎等情况以外，要警惕膀胱破裂。•5、醉酒病人容易发生排尿性晕厥，因此上厕所必须有人照顾和陪同。•6、醉酒病人慎重使用H2受体拮抗剂类的制酸剂，一是可以诱发、加重胰腺炎，二是该类药物可以延缓酒精在体内的分解代谢。•7、胰岛素对酒精分解有加速的作用，醉酒的病人可以使用激化液，前提是不要搞成低血糖和低钾。•8、醒脑静对酒精中毒有解毒作用，可以放心使用。•9、对神志不清楚的病人适合使用纳络酮，清醒病人不要使用。•10、尽量避免使用胃复安和头孢类抗生素，前者容易出现椎体外系症状，后者出现双硫仑样反应。•11、对精神症状强烈谨慎使用安定，对烦躁者高度警惕其他潜在问题，最好不要轻易使用镇静类药物。•12、防止窒息，醉酒神志不清楚的病人在没有发生呕吐或呕吐还没有完全停止以前，必须有专人陪护，医生、护士必须交代出现呕吐窒息、误吸的风险及预防措施，包括病人头偏向一侧，呕吐时让病人头低位，帮助清楚口腔内残余事物残渣。有条件者尽量上心电监护检测心率和脉搏氧饱和度。•13、对醉酒的病人和家属要礼貌对待，尽量避免不必要的纠纷。•14、路边拣回来的醉酒病人也必须按程序处理，以免出现不必要的医疗差错或纠纷。•15、饮酒后出现视物模糊、头痛明显，对症治疗短时间内无缓解者，必须尽快完善动脉血气分析，看有无酸中毒，若有，则要警惕甲醛中毒，属于万分危急之疾病。•16、病人诉说有“吐血”者，要详细询问病史，大部分其实是咽喉部损伤、有些是喷门撕裂伤，少数是真正的“胃出血”；•17、剧烈呕吐后持续腹痛、胸痛者别忘了食道破裂或食道裂孔疝。