住院医师产房值班手册

住院医师产房值班手册HandbookForOBResidentsCopyright©2013WWLSomeRightsReserved目录引产篇产程处理篇徒手转胎位篇产程中胎心监护解读篇产程中羊水污染篇产程中发热篇脐带脱垂篇BirthBeforeArrival（BBA）产前出血篇孕期腹痛鉴别诊断篇肩难产篇阴道分娩产后出血篇新生儿早期复苏篇附录引产篇引产指征孕41周未临产者母体疾病：GDM、妊娠期高血压等胎膜早破，未临产者胎儿因素：可疑胎儿窘迫，胎盘功能不全等Cook球囊适于NST有反应，或OCT阴性；Bishop6分，宫口未开，宫颈容受差适合羊水量异常，疤痕子宫者不适用于宫口松，宫颈后位取出时机：放置12小时后；胎膜自破；孕妇无法耐受取出后，再次评估宫颈条件，进一步破膜或催产素引产欣普贝生适用于NST有反应，或OCT阴性；Bishop评分6分；不宜球囊引产者不适用于疤痕子宫，羊水量异常、宫颈手术、三次以上足月产者哮喘、青光眼、严重肝肾功能异常者禁用取药时机：放置24小时后；规律宫缩（3次/10分钟）；宫缩过强/过频（≥5次/10分钟）；胎盘自破；胎儿宫内窘迫；孕妇无法耐受副反应填写欣普贝生观察表，有规律宫缩后行CST人工破膜Bishop评分≥6分Cook球囊取出后，适合破膜者催产素滴注胎膜早破6小时后人工破膜2小时后Cook球囊取出后，破膜困难者引产方法：平衡液500ml+催产素5单位ivgtt，5d/分起，间隔15分钟加5d至规律宫缩，最大滴速40d/分。规律宫缩后行OCT。OCT见频繁减速或宫缩过强过频者，即刻停催产素催产素滴注≥2天，未进入活跃期，提示引产失败，可考虑剖宫产终止注意事项所有引产患者必须填写引产小结，并经主治以上医师审核以下高危患者引产后需在产房留观：羊水偏少/过少，FGR，子痫前期，胎儿宫内储备下降情况如胎动减少，Non-reassuringFetalStatus（NRFS）【箴言】正确的引产方式将指引你走上顺利产程的康庄大道！！！产程处理篇第一产程延长趋势评估宫缩、产道、胎儿因素，判断有无头盆不称（悬垂腹，跨耻征阳性）、巨大儿评估宫颈条件，判断有无胎位异常若患者腰酸、便意强，伴宫颈后唇水肿，提示可能枕后位若患者出现排尿困难，伴宫颈前唇水肿，不易插入导尿管，提示可能前不均倾位潜伏期延长趋势：例如”3个2cm”（间隔2小时宫口持续2cm*3次）孕妇疲劳烦躁，首选治疗性休息，如杜冷丁100mgim、安定10mgim孕妇精神好，未破膜者行人工破膜；已破膜者催产素滴注加速产程宫颈水肿者，可阿托品5mg宫颈肌注；指导孕妇莫过早屏气胎位异常征象者，鼓励孕妇尝试改变体位注意排空膀胱活跃期延长趋势：例如”2个5cm“（间隔1小时宫口持续5cm*2次）未破膜者人工破膜；已破膜者催产素滴注加速产程胎位异常征象者，鼓励孕妇尝试改变体位宫口近开全，胎位异常可能，胎头未固定者，加强宫缩；胎儿固定者，尝试徒手转胎位注意排空膀胱经积极处理后，3个5cm，提示活跃期停滞，可考虑剖宫产终止第二产程延长趋势：宫口开全1小时胎头无下降排空膀胱，指导孕妇正确屏气用力宫口开全宫缩应1-2分钟/30-50秒，强度适中。宫缩欠佳者，催产素加强宫缩胎位异常者，徒手转胎位分娩镇痛者，进入第二产程，关闭镇痛泵，第二产程允许3小时终极评估——产钳可能性；做好最坏的打算——剖宫产【箴言】BeCareful,PatientandReactive！！！（BCPR—Bladder,Contraction,Position,Rate）(产程中时刻关注膀胱、宫缩、胎位及胎心)徒手转胎位篇【确定胎位】摸囟门法前囟/大囟：菱形/四条骨缝后囟/小囟：三角形/三条骨缝摸耳廓法骨缝重叠，无法摸清囟门时；或产钳助产前耳廓朝向骨盆后方，为枕后位耳廓朝向骨盆侧方，为枕横位【徒手转胎位】时机宫口开大7-10cm，S≥+2胎头过高，未固定，羊水流出多，脐带易落出胎头过低，嵌于阴道内或形成产瘤，胎位不易查清，增加困难方法在宫缩间歇时，将右手食指和中指伸人阴道内，与矢状缝平行，食指与中指成30°夹角，指端位于小囟门旁宫缩时用力均匀，缓慢旋转，同时左手在产妇腹壁上推胎儿背至脊前方右枕横位时顺时针方向旋转45°～90°右枕后位时顺时针方向旋转90°～135°左枕横位时逆时针方向旋转45°～90°左枕后位时逆时针方向旋转90°～135°。手在阴道内固定胎头约2次宫缩，待胎儿头为枕前位时，将手抽出操作时动作轻柔，用力均匀，切忌粗暴、急躁，不能急于求成转胎位成功标志第一次徒手转位后，待数次宫缩后，再次行阴道检查，若发现胎位异常，视为第一次胎头旋转失败第一次失败后，需第二次旋转，旋转方法同第一次，最多不超过3次以枕前位从阴道自然分娩为成功标志。【箴言】每天祈祷你的手指再修长一点，手臂再粗壮一点！！！LOPLOT产程中胎心监护解读篇【宫缩】正常规律宫缩：3～5次/10分钟；宫缩过频：≥5次/10分钟宫缩过频/过强处理：滴催产素者，停催产素；欣普贝生放置者，即刻取药；上述处理无效者，25%GS20ml+MgSO416mliv【胎心】胎心基线率正常基线率：110-160bpm（至少10观察分钟）基线过快原因：母体心率过快（焦虑、紧张）；母体发热（感染、使用硬膜外麻醉等）；药物（安宝等）；胎儿疾病（低氧血症、感染、甲亢、贫血、心衰等）；孕周32周（迷走神经不成熟）基线过快处理：测量体温，升高者降温；分析用药情况；评估感染情况并处理（详见产前发热篇）；基线过快80分钟，尽快终止妊娠基线过缓原因：脐带受压；药物（苯二氮卓类等）；胎儿疾病（先心病等）；孕周40周（迷走神经张力增加显著）基线过缓处理：首先排除脐带脱垂；区别母体和胎儿心率；分析用药情况；基线持续100bpm，尽快终止妊娠基线变异率正常基线变异：6～25bpm；基线平坦：5bpm；基线过度活跃25bpm基线变异减少原因：胎儿严重缺氧；胎儿睡眠状态（不超过40分钟）；药物（杜冷丁、安定等，不超过30～40分钟）；胎儿疾病（先天CNS异常、心脏肿瘤）；孕周28～30周（胎儿自主神经未发育完全）胎儿慢性缺氧时，基线变异减少或消失可能是为唯一胎心率异常表现胎儿基线变异减少，但存在反复加速，可视为放心图形处理：基线平坦80分钟、基线活跃10分钟或正弦波型，尽快终止妊娠加速胎心峰值超过基线≥15秒，持续≥15秒，但2分钟延长加速：加速时间2分钟，但10分钟若加速时间10分钟，则视为基线改变存在加速提示无胎儿酸中毒表现早期减速（Earlydeceleration,ED）胎心下降最低点与宫缩峰值一致，开始下降达最低点时间≥30秒，减速幅度通常≤50bpm，呈“碗型”宫缩时胎头受压引起，多见于活跃期早期一过性ED，通常不会造成胎儿不良结局处理：改变体位多能缓解晚期减速(Latedeceleration,LD)LD形状类似于ED，呈“碗型”，胎心最低点在宫缩峰值后15秒以上；每个LD在形状和深度上较一致病因：任何影响胎盘灌注情况：胎盘早剥、宫缩过强、仰卧位综合征等；或胎盘功能减退：PIH，GDM等；或胎儿氧合能力降低：FGR、早产儿、Rh血型不合、TTTS等LD提示胎儿严重缺氧，需进一步监测及干预处理：吸氧、改变体位、静脉补液、停止宫缩药，做好分娩准备可变减速(Variabledeceleration,VD)胎心下降与宫缩关系不一致，VD形状呈“快速下降型”，胎心开始下降达最低点时间30秒，下降幅度≥15秒，持续时间≥15秒，但2分钟第一产程晚期、第二产程常见减速图形脐带受压、脐带拉伸所致VD对胎儿的影响取决脐带受压的程度和时间单纯性VD：伴加速、胎心快速降至谷底、胎心快速恢复至基线并接续加速（肩征），不造成胎儿不良预后复杂性VD：重度VD（胎心下降至70bpm以下，持续60秒）、减速同时失去基线变异率、双相减速、减速后继发延长加速（超过基线20bpm，持续≥20秒）、缓慢恢复到基线；减速后基线水平持续低于减速前、同时存在胎心基线过快或过慢，提示胎儿存在缺氧可能，需进一步监测及干预复杂性VD处理：首先排除脐带脱垂；吸氧、改变体位、静脉补液、停宫缩药；干预不奏效，做好分娩准备延长减速（Prolongeddeceleration，PD）胎心下降幅度≥30bpm，持续2分钟病因：完全脐带闭塞（脐带脱垂）、宫缩过强、硬膜外麻醉引起母体低血压、阴道检查使PD表现更显著（直接压迫大脑迷走中枢）PD前胎监正常，且PD病因能明确且通过干预缓解，则胎儿预后多良好；反之，PD合并胎心变异减少或其他胎心率异常，提示胎儿存在严重缺氧，需进一步监测及干预处理：首先排除脐带脱垂；吸氧、改变体位、静脉补液、停宫缩药；硬膜外麻醉者，测血压；做好分娩准备正弦波型罕见，仅占0.3%（Young，1980）真性正弦波型，提示胎儿严重缺氧、贫血，为胎儿濒死表现满足以下全部诊断标准：稳定基线伴正弦样波振、波幅5-15bpm、频率2-5次/分、固定或缺乏基线变异、基线上下变化的正弦波、缺乏加速真性正弦波型一旦确认，即刻终止妊娠假性正弦波型：波幅≤10bpm，频率3-5次/分，出现在胎儿吮吸手指时【综合评估】ACOG，2009第一类图形（放心图形）：基线110-160bpm、基线变异率正常、无LD和VD、存在或缺乏ED、存在或缺乏加速，提示胎儿酸碱平衡，常规监测，无需干预第二类图形：除外第一类和第三类图形，均归于第二类，结合其他方法判断有无胎儿缺氧，需进一步干预及监测第三类图形（不放心图形）：基线无变异、复发性VD、复发性LD、基线过缓或正弦波型，提示胎儿缺氧，立即干预，干预不奏效，即刻终止妊娠【箴言】胎心起起伏伏，我心坦坦荡荡！！！产程中羊水污染篇病因胎儿成熟学说：妊娠晚期羊水出现胎粪是胃肠道成熟表现。正常胎儿不会将胎粪吸入肺部，即不增加胎粪吸入综合征风险胎儿窘迫学说：胎儿缺氧时，血液重分布，牺牲胃肠道血供，肛门括约肌松弛；脐带受压刺激迷走神经同样促胎粪排出分类I度：浅绿色，质稀薄II度：黄绿色，质浑浊III度：棕黄色，质稠厚处理羊水污染并非剖宫产指征轻推胎先露部，了解后羊水性状连续胎心监护，完善家属谈话根据胎监、产程，综合评估分娩时机和方式分娩时儿科医师到场【箴言】胎监若安好，便是晴天！！！产程中发热篇定义产程中，体温≥37.5℃评估发热原因母体感染：呼吸道、消化道、泌尿道等部位感染急性羊膜腔感染：体温≥38℃，孕妇心率100bpm，胎心160bpm，羊水异味，子宫压痛，WBC15*109/L使用硬膜外麻醉：多见于初产妇，产程过长，体温多38℃产程时间长，孕妇脱水处理降温：物理降温，静脉补液胎心连续监护，急查血常规+CRP，完善家属谈话预防性静脉滴注抗生素根据病情、胎监、产程，综合评估分娩时机和方式若高度怀疑急性羊膜腔感染，及早予以足量抗生素后尽快终止妊娠预后宫内高温可能增加新生儿脑病及脑瘫风险（Lawrence,AJOG,2008）羊膜腔感染增加新生儿感染、死胎风险【箴言】高温烧坏脑，感染预防早！！！脐带脱垂篇定义脐带先露：胎膜未破时，脐带位于胎先露部前方或一侧脐带脱垂：胎膜破裂时，脐带脱出于宫颈口外，降至于阴道甚至外阴高危因素胎位异常（足先露、肩先露、臀位）；胎头高浮、头盆不称早产儿胎儿偏小；多胎妊娠第二胎娩出前附属物异常：羊水过多（破膜时）；球拍状胎盘、低置胎盘；脐带过长临床表现脐带受压不严重，无明显表现脐带受压严重，出现胎心基线率异常，变快或变慢阴道检查，胎先露部可扪及搏动的条索状物处理一旦发现，呼叫其他医生或护士启动抢救预案缓解脐带受压：头低脚高位，用手指上推先露部，插入尿管膀胱重充盈