心律失常ppt课件

心律失常11.窦房结冲动经由结间束到达房室结2.冲动在房室结有一定的A-V延迟3.冲动到达希氏束4.左束支较为粗大右束支较为细长5.冲动经由浦肯野纤维迅速传遍所有心室肌细胞心脏的起搏传导系统2心脏先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成心电图上的相应波段。3心律失常一、心律失常概述心律失常概念：心脏的起源异常和/或传导异常心律失常的分类按原因分类：1.激动起源异常2.激动传导异常3.激动起源异常与激动传导异常共存4心律失常的分类心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性、室性)主动性期前收缩(房性、房室交界性、室性)阵发性心动过速(房性、房室交界性、房室折返性、室性)扑动与颤动(心房、心室)生理性传导障碍：干扰与房室分离病理性传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞(一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度)束支或分支阻滞(左、右束支阻滞，左束支分支)室内阻滞预激综合征传导途径异常：5冲动形成异常心肌细胞具有自律性窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希氏束－浦肯野组织。心肌细胞不适当发放冲动自主神经系统兴奋性改变或其内在病变导致。心律失常发生机制6冲动传导异常折返产生折返的基本条件：传导异常心脏2个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞；心律失常发生机制7产生折返的基本条件：传导异常另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动，冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。8一、病史二、体格检查三、心电图检查四、长时间心电图记录五、运动试验六、食管心电图七、临床心电生理检查心律失常的诊断9二、窦性心律及窦性心律失常概念：起源于窦房结的心律，属正常心律。1.窦性心律特征以P波特点推测窦房结活动10窦性心律ECG特点：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4~V6直立，在aVR倒置；PR间期在0.12~0.20秒；正常频率为60~100次/分。11正常窦性心律122.窦性心动过速ECG特点窦性心律；心率多在100~150次/分；逐渐开始和终止，受迷走神经影响。13临床意义运动和情绪紧张；酒、茶、咖啡和药物(如异丙肾上腺素、阿托品等)；疾病状态治疗针对病因和去除诱发因素，必要时应用－受体阻滞剂。2.窦性心动过速14153.窦性心动过缓ECG特点窦性心律，常伴有窦性心律不齐；心率60次/分。临床意义健康成人、运动员、老年人和睡眠时；低温、药物影响（洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮等）；疾病状态16治疗无症状通常无需治疗；出现心排血量不足可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等；可考虑起搏器治疗。3.窦性心动过缓171819204.窦性心律不齐窦性心律，节律不整；在同一导联上P-P间期差异0.12s；常与窦性心动过缓同时存在。呼吸性窦性心律不齐窦房结内游走性心律不齐215.窦性停搏心电图特征：规则的P-P间距中P波脱落，形成长P-P间距；长P-P间期与基本窦性P-P间期之间无倍数关系；窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。222324临床意义迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；疾病状态：急性心肌梗死，窦房结变性与纤维化、脑血管意外；应用药物：洋地黄类，乙酰胆碱。治疗与SSS相同。5.窦性停搏256.窦房传导阻滞心电图特征二度Ⅰ型:P-P间距逐渐缩短，突然出现一个长间歇；漏搏后P-P间距又突然延长。二度Ⅱ型:规则的P-P间距中突然出现一个长间歇；长P-P间期与基本窦性P-P间期之间成倍数关系。26272829307.病态窦房结综合征病窦综合征（sicksinussyndrome,SSS）概念：起搏传导系统退行性病变以及一些心脏疾患累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢窦性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现。31主要特征：窦性心动过缓；合并快速性心律失常反复发作时称为心动过缓—心动过速综合征。7.病态窦房结综合征32SSS心电图特点持续而显著的窦性心动过缓，心率50次/分，并非药物引起；窦性停搏和(或)窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在－双结病变；33SSS心电图特点心动过缓－心动过速综合征：心动过缓与房性快速性心律失常交替出现；未用抗心律失常药物时，房颤心室率缓慢、或其发作前后有窦缓和/或一度AVB；房室交界区性逸搏心律等。34窦性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒3536病因：众多临床表现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足症状：发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。心动过速发作时出现心悸、心绞痛。7.病态窦房结综合征37心电生理与其他检查固有心律测定：118.1-(0.57年龄)窦房结恢复时间与窦房传导时间治疗若无心动过缓有关症状不必治疗有症状者起搏器治疗慢快综合征-起搏器治疗后可同时应用抗心律失常药物7.病态窦房结综合征381.房性期前收缩心电图表现：1.提前出现的P´波，形态与窦性心律P波不同；2.P´-R间期＞0.12s；3.QRS多与窦性心律相同；4.多为不完全性代偿间歇；三、房性心律失常39心电图表现：5.部分P´-R间期可延长；6.房早未下传：P´后无QRS-T波；7.房早伴室内差异性传导：P´波下传心室QRS增宽畸形，多呈右束支阻滞图形4041治疗：通常无需治疗；症状明显或触发室上性心动过速时进行治疗：►受体阻滞剂，普罗帕酮，莫雷西嗪等；►劝戒烟酒，限制咖啡、浓茶422.房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速43自律性房性心动过速病因►伴有房室传导阻滞的阵发性房速大多因自律性增高引起；►病因：心肌梗死，慢性肺疾病，大量饮酒，各种代谢障碍►洋地黄中毒44自律性房性心动过速临床表现►发作呈短暂、间歇或持续发生；►房室传导比例变化时心律不恒定，第一心音强度变化；►颈静脉a波数目超过听诊心搏数目。45自律性房性心动过速心电图特点①心房率150～200次/分；②P波形态与窦性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF通常直立；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。46电生理检查①心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓；②心房激动顺序与窦性P波不同；③心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致；④心房超速起搏能抑制心动过速，但不能令其终止。自律性房性心动过速47房性心动过速(2:1房室传导)各导联见P´波，P´-P´间期快速、均匀，频率为196次/分。心室率：98次/分，为房性心动过速。每2个P´下传1个QRS波群，形成2:1的房室传导比例。484950治疗①合并房室传导阻滞时无需紧急处理；②心室率140次/分、由洋地黄中毒引起，或临床情况严重应紧急治疗洋地黄引起者:停用洋地黄，血钾不高者口服或静脉补钾；不能补钾者可选利多卡因、受体阻滞剂；心室率不快者仅需停用洋地黄。51非洋地黄引起者：针对病因治疗；洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；如未能转复窦性心律，可加用IA、IC或Ⅲ类抗心律失常药；持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑射频消融。治疗52折返性房性心动过速较为少见，折返发生于手术瘢痕、解剖缺限的邻近部位心电：P波与窦性形态不同，PR间期通常延长；心电生理特征治疗同阵发性室上速。53紊乱性房性心动过速心电图特点:①3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率100～130次/分;③大多数P波能下传心室，心室率不规则最终可发展为房颤。54紊乱性房性心动过速治疗：①治疗原发病；②停用加快心率药物；③维拉帕米与胺碘酮可能有效；④补钾、补镁可抑制心动过速发作。55563.心房扑动(atrialflutter,AF)病因无器质性心脏病；风湿性心脏病，冠心病，高心病，心肌病，肺栓塞，心衰甲亢，酒精中毒，心包炎等；57临床表现不稳定倾向：可恢复窦律或转为房颤；持续数月或数年；颈动脉窦按摩心室率突然成比例减慢，停止按摩恢复原先心率；运动使心室率成倍增加；3.心房扑动(atrialflutter,AF)58心房扑动心电图特点：1.P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则大锯齿状的扑动波（F波）；2.F波间无等电位线，频率250~300次/分；3.F波以固定房室比例（2:1或4:1）下传，心室律多规则；有时房室传导比例不恒定，引起心室律不规则；4.QRS波群形态正常。59606162房扑2:1传导63治疗治疗原发病；直流电复律或超速起搏；控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；药物复律：常用药物有ⅠA(奎尼丁)、ⅠC(普罗帕酮)。射频消融：适用于顽固性者。64心房颤动(atrialfibrilation,Af)病因正常人：情绪激动、手术后、运动、急性酒精中毒时；心、肺疾病发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时；风心病，冠心病，高心病等；慢－快综合征。65临床表现症状与心室率快慢有关；心率150次/分—心绞痛、心衰；体征：第一心音强弱不等、心室律极不规则、脉搏短绌；易发生体循环栓塞；房颤患者心室律变规则的可能情况；66心电图特点1.P波消失，代以大小不等、形态与振幅各异的颤动波(f波)；2.f波频率350~600次/分；3.QRS波群间距绝对不规则，形态多正常；4.心率过快，长短周期时可伴差传。67686970治疗治疗原发病、控制诱发因素急性房颤特点：初次房颤且在24~48小时内，通常自行终止；症状显著者迅速给予治疗。71急性房颤治疗：最初目标－减慢心室率，心衰与预激综合征时有禁忌(静注洋地黄,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂)心率：安静时60~80次/分，轻微运动100次/分；药物复律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类；电复律：急性心衰或血压下降；药物复律无效时72治疗慢性房颤处理：阵发性常能自行终止，急性发作处理同前；发作频繁或伴有明显症状可口服药物减少发作次数与持续时间;持续性Af复发机会较高；电复律前几天需用药；控制心室率＋抗栓治疗预后同样好；永久性Af：复律与维持窦性心律无效者；73预防栓塞栓塞危险因素长期抗凝治疗；华法令阿斯匹林Af持续不超过2天复律前无需抗凝治疗74介入或外科治疗房室结阻断消融术＋起搏器；射频消融；外科手术；植入式心房除颤器治疗75四、房室交界区性心律失常1.交界性期前收缩心电图表现：1.提早出现的QRS波群，前无窦性P波，QRS形态与窦性下传者相同；2.逆行P΄波(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立)，可发生于QRS波群之前(P´R0.12s)或之后(RP´0.20s)，或重叠于QRS中3.多为完全性代偿间歇。7677782.房室交界性逸搏与心律病因：迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓、房室传导阻滞792.房室交界性逸搏与心律心电图表现：频率40-60次/分；常于正常PP间期的间歇之后，出现一个正常的QRS；P波缺失，或逆行P波位于QRS波群之前或之后。交界区性逸搏心律时：房室分离，心室率超过心房率。803.非阵发性房室交界区性心动过速发生原因心电图特点1.渐起渐止；2.交界性心律频率：70~150次/分；3.心律常规则，QRS波群正常；4.可发生房室分离。治疗病因治疗；洋地黄中毒引起者给与钾盐、利多卡因、受体阻滞剂；其他可用ⅠA、ⅠC与Ⅲ类。81828384发病机制折返－窦房结，房室结，心房；隐匿旁路；病因无器质性心脏病。临床表现•症状：心动过速突发突止，心悸、焦虑不安，头晕；少有晕厥、心绞痛、心衰与休克。•体检：心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则4.阵发性室上性心动过速85心电图特点1.突发、突止；通常由一个房早触发；2.频率150~250次/分，快而规则；3.P波为逆行性，常埋于QRS中或其终