新生儿肠外及肠内营养

成都市妇女儿童中心医院儿外科一病区第一部分肠外营养支持一、定义新生儿肠道外营养又称静脉营养，包括部分肠道外营养（PPN）和全部肠道外营养（TPN）。它是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足集体代谢及生长发育需要的营养支持方式。如生活能力低下的极低出生体重儿，严重窒息、RDS、先天性消化道畸形及NEC等，需静脉来供给营养，使新生儿肠道功能得以恢复，疾病得以好转。二、适应证经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外发育迟缓等。三、支持途径1.周围静脉2.中心静脉1.周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（＜2周）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎；注意：葡萄糖浓度≤12.5%。2.中心静脉（1）经周围静脉进入中心静脉（PICC）（2）经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉（3）脐静脉插管（1）经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。注意：①需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；②置管后严格按护理常规操作与护理。（2）经颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉置管进入上、下腔静脉优点：置管时间长，可输入高渗液体，葡萄糖浓度可达25%；缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每24h~48h更换导管穿刺点的辅料。（3）脐静脉插管优点：操作简单，可迅速建立给药通道；缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管时间不超过10天。四、输注方式1、多瓶输液2、全合一（All-in-One）1、多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位；缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；注意：脂肪乳剂输注时间应＞16h。2、全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用；缺点：混合后不能临时改变配方。全合一的配制肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。维持“全合一”营养液的稳定性是此技术的关键，维持“全合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定（包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等），而影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH，温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。配制顺序为了获得稳定的TNA液，配制顺序应为：①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋。②氨基酸放人营养袋。③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀，排气后封闭备用。保存避光，4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。五、肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。1、液体量因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。2、热量（1）每天60~80kcal/kg。（2）三大能量物质供能比例：CHO：45~55%FAT：40~45%PRO：8~15%3、氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸，生后12~24h即可应用（肾功能不全者例外），从每天1.0~2.0g/kg开始（早产儿建议从1.0g/kg开始），按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，足月儿可至每天3g/kg，早产儿可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白热卡=1g：100~200kcal。4、脂肪乳剂出生24h后即可应用。早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。剂量从0.5~1.0g/kg开始，足月儿无黄疸者从每天1.0~2.0g/kg开始，按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，总量不超过每天3g/kg。5、葡萄糖开始剂量为每分钟4~8mg/kg，按每分钟1~2mg/kg的速度逐渐增加，最大剂量不超过每分钟11~14mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。6、电解质应每天供给，推荐需要量见下表。电解质(mmol/kg.d)早产儿足月儿婴儿钠2~32~32~4钾1~21~22~4钙0.6~0.80.5~0.60.5~3磷1.0~1.21.2~1.30.5~1.0镁0.3~0.40.4~0.50.5~1.0换算公式1ml10%kcl=1.34mmol（k）1ml10%nacl=1.7mmol（na）7、维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表6，临床上一般应用维生素混合制剂。8、微量元素推荐量见表7，临床上一般应用微量元素混合制剂。谷氨酰胺六、监测见下表七、肠外营养的禁忌症①休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；③血浆TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；肠外营养的禁忌症④血浆胆红素＞170umol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂；⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。八、肠外营养相关的并发症及防治肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。1、机械性主要发生在放置中心静脉导管时，包括气胸、血胸、血管损伤、导管移位和断裂等。2、感染性主要发生在长期应用中心静脉PN的患儿。3、代谢性代谢性主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。（1）．高血糖症和低血糖症高血糖症：主要发生在应用葡萄糖浓度过大（＞20%）或短期内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，如新生儿期开始用5%～10%葡萄糖，按6mg/kg.min计算，以后逐渐增加。研究表明，早产儿葡萄糖按8mg/kg.min、足月儿按12mg/kg.min的速度给予较为安全，此外，在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。低血糖症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停用PN应有2～3天的逐步减量的过程，可用5%～10%葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。（2）．高脂血症主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生，特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。临床特征为应用脂肪乳剂期间，患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害（表现为肝肿大、黄疽和血GPT升高）等，有作者称上述表现为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生，我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在1～3g/kg.d之间，采用16～24小时均匀输注，同时严密监测血脂浓度。（3）．肝功能损害及胆汁瘀积肝功能损害及胆汁瘀积（PNassociatedcho1estasis简称PNAc）临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疽或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，大多学者认为由多因素引起。主要包括：①早产儿、低体重儿：Beale等报道出生体重＜2000g在PN2周后，有50%的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在1000～2000g，其发生率为15%。②禁食作用：PNAc的发生率随禁食时间的延长而增加，多数病例在PN进行2-10周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改变，主要是缩胆素（CCK）分泌不足等。③感染：Margaret等认为感染在小儿发生PNAc中是很容易接受的原因，在PNAC组有56%发生感染，有意义地高于“正常组”（13%），大多数患儿（78%）感染先于黄疸的发生。最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。④高热卡：Hirai等报道长期高热卡PN（70-140Kcal/kg.d）引可引起PNAc和肝脏病变。⑤氨基酸：许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAc的发生有关。Vlleisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/kg.d与3.6g/kg.d两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升高较早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素，如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸（可合成牛磺酸）、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸，前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人减少时，甘氨酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏有毒性作用，而引起胆汁瘀积。⑥其他：包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素有关。第二部分肠内营养支持定义通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称肠内营养。1、推荐摄入量1.1能量经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。1.2蛋白质足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。蛋白质：热量=1g：35~43kcal（2.8~3.1g：110~120kcal）。1、推荐摄入量1.3脂肪每天1~4g/kg，占总能量的40%~50%。1.4碳水化合物每天10~20g/kg，占总热量的40%~50%。1.5维生素、矿物质及微量元素。2、喂养方式2.1母乳喂养2.2人工喂养2.1母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。母乳喂养禁忌症：①母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等。母亲为乙肝病毒携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿应在出生24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫；②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；等。母乳喂养禁忌症：③乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；④母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；母乳喂养禁忌症：⑤母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；⑥母亲正在吸毒、酗酒；⑦怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症2.2人工喂养2.2.1奶瓶喂养2.2.2管饲喂养2.2.1奶瓶喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。2.2.2管饲喂养⑴适应证：①＜32周早产儿；②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；④作为奶瓶喂养不足的补充。⑵管饲喂养分类：①鼻胃管喂养②鼻肠管喂养③经胃管喂养④经空肠造瘘管喂养鼻胃管喂