脑梗死溶栓治疗

延边大学附属医院太永日世界卫生组织数据显示：全球每6个人中——1个人一生中经历一次脑卒中全球每6秒钟——脑卒中夺取一个生命每个1秒钟——脑卒中袭击一个人每年1500万人脑卒中——600万人死于脑卒中3000万人因脑卒中而残疾近年来研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%〜5.2%，3个月时病死率9.6%，死亡/残疾率为37.1%，1年病死率11.4%〜15.4%,死亡/残疾率33.4%〜44.6%。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。缺血性卒中急性期诊疗对减少残疾、死亡及降低复发率具有至关重要的作用。(一）溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶原激活剂(rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现有指南推荐“时间就是大脑”的原则、在时间窗内开展溶栓治疗。1.静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗死的时间为发病4.5小时内(≤4.5小时），尿激酶为6小时内(≤6小时）。有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性研究不多，遵循现行指南的基础上，根据患者具体情况个体化处理发病3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现＜3小时3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证1．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况10．48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限）11．已口服抗凝剂者INR1.7或PT＞15秒12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13．血糖2.7mmol/L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球范围）相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3〜4.5小时3．患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1相对禁忌证在表1基础上另行补充如下：1．年龄＞80岁2．严重卒中(NIHSS评分＞25分）3．口服抗凝药(不考虑INR水平）4．有糖尿病和缺血性卒中病史注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现＜6小时3.年龄18〜80岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同表1rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分1次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。可参考静脉溶栓相关内容，需特别指出动脉溶栓有益于经过严格选择的急性缺血性脑卒中患者：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；发病24小时内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓；部分静脉溶栓禁忌证的患者评估后可选择动脉溶栓2）用法：动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。(3）静脉-动脉序贯溶栓是一种可供选择的方法。包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术。近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞的有效性与安全性。国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗。(1）符合以下标准患者可选择血管内治疗：4.5小时内接受了静脉溶栓治疗；怀疑ICA和MCAM1段闭塞；年龄≥18岁；NIHSS≥6分，起病6小时内可以开始治疗(股动脉穿刺）；(2）超过6小时开始治疗，获益不确定；(3）在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联合使用；(4）部分静脉溶栓禁忌证患者评估后可选择血管内治疗；(5）禁忌证、相对禁忌证参照静脉溶栓有关内容。颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中急性颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，应根据患者个体情况选择使用。