凝血功能检查指标解读

临床药学：曾露凝血功能检查指标解读凝血机制血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成用于堵住伤口的栓子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。影响血液凝固的6个方面1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通止血神经相血管相PLT相S出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血凝血因素纤维蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷血栓与止血常用检测项目•（一）出血时间（BT）、血小板计数（BPC)•（二）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）•（三）凝血酶时间（TT）•（四）纤维蛋白原（Fg）•（五）纤维蛋白原降解产物（FDP）、纤维蛋白降解产物（DD）•（六）抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）•（七）血栓弹力图（TEG）（一）BT和BPC检测BT是指皮肤被刺破后自然出血到自然止血所经历的时间（min），反映毛细血管结构/功能以及血小板数量/功能异常的试验。9min为延长。BPC是指单位容积（L）全血中所含血小板的数量，反映循环血液中血小板的数量。界定为（100～300）×109/L。BT临床应用BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响BT延长①血小板显著下降50%。②血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿司匹林、氯吡格雷等）。③血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。④综合：血管性假性血友病、DIC。BT临床应用BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响BT延长①血小板显著下降50%。②血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿司匹林、氯吡格雷等）。③血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。④综合：血管性假性血友病、DIC。BT缩短①某些严重高凝状态或血栓性疾病。②心梗、脑梗、DIC高凝状态BPC↓与出血BPC＜20×109/L可见自发性出血和严重出血；BPC＜50×109/L可见轻度外伤和手术出血；BPC＜80×109/L一般无出血，若伴用某些药物抗血栓药等）也可见出血症状。BPC可用于监测肝素和低分子肝素治疗：用药后4～14d，BPC↓＜（50～100）×109/L或BPC较基础值↓≥50%者；然而以前接受过肝素治疗者再次接受肝素可更快BPC↓，即导致肝素诱导的血小板↓/血栓形成。一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）【临床评估】BT影响因素多，操作复杂，且无质量控制，检测结果差异较大，不能作为高凝状态、术前出血风险和术后出血的评估指标。不作为常用筛检试验，高度怀疑血管因素异常时才做！BPC＜20×109/L（危急值）有自发性出血的危险，若合并药物治疗（抗血小板药）更易出血。BPC假性↓见于血小板冷凝集、异常蛋白血症、血小板卫星现象、高血脂等，特别是EDTA诱导的血小板聚集；BPC假性↑见于红（白）细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白血症、疟疾等。BPC正常、BT↑和血涂片上血小板分散不堆集，可作为血小板无力症的筛查试验。BPC正常、BT↑和APTT↑可作为血管性血友病（vWD）的筛查试验。（二）PT和APTT检测PT是在受检/对照血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查外源凝血系统的凝血缺陷。APTT是在受检/对照血浆中加入激活剂-部分磷脂和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查内源凝血系统的凝血缺陷。参考范围：PT：手工法PT12±1S，仪器法10～14S，检测值＞正常对照值3S以上为延长。APTT：30～45S，检测值＞正常对照值10S以上为延长,正常对照值5S以上为缩短。临床应用：APTT用于筛查内源凝血途径因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ，不用于筛查因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ；PT用于筛查外源凝血系统因子Ⅶ，Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，不用于筛查因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ。联合应用APTT和PT可以用于筛查除TF和FⅩⅢ外的所有凝血因子缺乏和病理性抗凝物质存在，是临床最常用的凝血系统的筛查试验。二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物质型止血缺陷）因子FXIII缺陷症(遗传性、获得性)抗凝治疗监测口服华法林，用PT-INR监测：一般认为INR＜1.5提示抗凝无效；1.5～2.0用于预防血栓形成；2.0～3.0安全有效；＞3.0出血事件增加。INR不用于其他PT延长的检测。监测普通肝素（UFH）用APTT。APTT检测值＜对照值的1.5倍，需追加UFH剂量，1.5～2.3倍为UFH安全有效，＞2.3倍需适量减少UFH，＞2.5倍需停用UFH。APTT对UFH敏感，但当血浆UFH浓度＞5.0IU/mL时，APTT无法检出血浆出现不凝固现象，此时需用活化凝血时间（ACT）检测。APTT、PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病,如脑血栓、心梗、DIC高凝期。必须指出，APTT和PT的特异性差若患者的APTT和PT的检测值多次均＜参考范围低限时，只能认为患者可能存在高凝状态，不能判断有血栓形成。APTT、PT缩短：若患者的APTT检测值＞对照值10S，PT检测值＞对照值3S，才有临床意义，反映凝血因子缺乏/抗凝物质存在。（三）TT方法：在受检和对照血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，观察血浆凝固所需时间（S）参考范围：16～18S，检测值＞正常对照值3S以上作为延长。TT对下列情况敏感：肝素和类肝素物质（SLE、肝肾病）、Fg↓（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症，FDP水平↑（DIC、溶血栓治疗），监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂。TT对UFH敏感，但对LMWH不敏感。肝素和FDP使TT延长呈浓度依赖性。新生儿TT与成年人不同，因为新生儿体内存在胎儿纤维蛋白原。（四）血浆纤维蛋白原（Fg）检测参考范围：手工法和仪器法2.0～4.0g/L；另有仪器法为1.8～3.5g/L。新生儿为1.25～3.0g/L。临床应用：①出血筛查:筛查低纤维蛋白原(1.0g/L，有出血风险)，筛查纤维蛋白原功能异常，监测肝脏功能，监测凝血过程的消耗。②监测溶栓治疗。Fg临床意义•Fg↑：Fg是一种急性时相反应蛋白，增高往往是机体的一种非特异性反应，如应激、妊娠晚期、动/静脉血栓形成、急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病等。•Fg↓：先天性/获得性纤维蛋白原缺乏症，异常纤维蛋白原血症；获得性常见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。溶栓和降纤治疗：Fg含量明显↓。（五）FDPs和D-D检测外源凝血内外源凝血FⅩⅢ凝血酶FⅩⅢa纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤溶酶纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物（FgDP）(FbDP，含D-D)FDPs临床应用1.结合临床危险度评估，D-D用于排除低/中PCP的VTE（DVT/PTE），其敏感度82%～100%，特异度32%～52%，阴性预测值99%～100%；但对高度临床危险度评估患者，D-D的排除意义不大，此时可直接用影像学检查作诊断。2.诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495DIC实验诊断的评估检测指标异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）BPL(×109/L)＜100974867PT(S)延长＞3912757APTT(S)延长＞10914257TT(S)延长＞3836070Fg(g/L)＜1.52210065FDP(ug/L)＞101006787D-D(ug/L)＞0.25916880PT、APTT、TT、Fg定量1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ、抗Ⅸ抗体存在2.仅有PT延长提示外源性因子异常（FⅡ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）；VitK缺乏；严重肝病延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多3.全部异常纤维蛋白原缺乏症；FDP增多；血中抗凝物质增多；肝功能衰竭应进一步做有关因子的测定（确诊试验）（六）抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ是主要的血液凝固抑制物，抗凝血酶Ⅲ是血栓栓塞的重要的风险因素。活性因子的主要抑制物thrombinfibrinfibrinogenFXaFIXaFVaCa2+Ca2+Ca2+FVIIIaFXIaFXIIaPKHMWKFVIIaAntithrombin抗凝血酶抑制的活性酶•Thrombin（凝血酶）•FXa•FIXa•FXIa•FXIIa•通过形成不可逆的复合物•肝素能够提升抗凝血酶的活性达1000倍抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)临床应用诊断抗凝血酶Ⅲ缺陷（ATⅢ缺陷：活性70%）遗传性抗凝血酶缺陷（少见,但血栓风险非常高）静脉血栓,通常下肢肺栓塞非常见部位的血栓症,例如：下腔静脉获得性抗凝血酶的缺陷合成减少，消耗增加或丢失。肝病,DIC,脓血症,妊娠和先兆子痫，血液透析，恶性肿瘤，严重的外伤，大面积烧伤，肾脏疾病TEG是一种检测凝血全貌的自动化仪器，包括凝血启动到纤维蛋白形成、血凝块形成到完全溶解以及血小板聚集的全部信息等。仪器中的电脑能记录血样（全血、血浆、富含血小板血浆）的动力学变化。根据血样凝血参数对患者止凝血状况作出定性和定量判断。（七）血栓弹力图（TEG）血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%⑴R时间•R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常6~8min。•R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。⑵K时间（R+K正常为10~12min）•从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；•评估血凝块强度达到某一水平的速率；•影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。⑶α角度•从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为50°~60°•α角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT•α角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面⑷最大幅度MA•正常值为50~60mm•MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；•主要受Fg及PLT（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大⑸CL30•测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比。•CL30＜85%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。⑹LY30•MA值后30分钟血凝块幅度减少速率；•LY30＞7.5%意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。⑺CI（凝血综合指数）＜-3低凝，-3＜正常＜+3，＞+3高凝⑻A60•从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解•正常值=MA-5mm谢谢观看