《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》

参保人电话参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人签字：____________________填报日期：个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表（在校生与入托婴幼儿专用）社会保险登记证编码：所在部门：姓名公民身份号码单位名称：性别出生日期出生地民族户口性质户籍所在地缴费人员类别医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道名称户口所在地地址参保人亲属电话居住地地址居住地邮政编码享受医疗财政补助标识缴费对象扣款银行扣款银行卡号或存折号参保人亲属姓名参保人亲属性别参保人亲属签字：____________________参保人亲属居住地址参保人亲属居住地邮政编码本市定点医疗机构1本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3本市定点医疗机构4参保人电话参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人签字：____________________填报日期：本市定点医疗机构4参保人亲属签字：____________________本市定点医疗机构1本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3参保人亲属电话参保人亲属居住地址缴费对象扣款银行参保人亲属居住地邮政编码参保人亲属姓名参保人亲属性别扣款银行卡号或存折号居住地地址居住地邮政编码享受医疗财政补助标识户口所在地区县户口所在街道名称户口所在地地址缴费人员类别医疗参保人员类别户口性质户籍所在地出生地民族性别出生日期个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）社会保险登记证编码：单位名称：姓名公民身份号码参保人电话参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人签字：____________________填报日期：本市定点医疗机构4参保人亲属签字：____________________本市定点医疗机构1本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3参保人亲属电话参保人亲属居住地址缴费对象扣款银行参保人亲属居住地邮政编码参保人亲属姓名参保人亲属性别扣款银行卡号或存折号居住地地址居住地邮政编码享受医疗财政补助标识户口所在地区县户口所在街道名称户口所在地地址缴费人员类别医疗参保人员类别户口性质户籍所在地出生地民族性别出生日期个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表（城镇残疾人员及非从业人员专用）社会保险登记证编码：单位名称：姓名公民身份号码