运动康复-20-PNF技术

PhysicalTherapy物理治疗学南京医科大学康复医学系DeptofRehabMedicineofNanjingMedicalUniversity一、概述本体感觉神经肌肉促进技术ProprioceptiveNeuromuscularFacilitation，PNF1、背景是由美国内科医生和生理学家HermanKabat在20世纪40年代创立。当时主要用于治疗脊髓灰质炎和多发性硬化所致的继发性瘫痪。20世纪50年代，无力治疗师MargaretKnott和DorothyVoss先后参加了这一技术的发展和完善工作，并共同出版了《神经肌肉本体促进技术》的专著，其应用范围扩大到脑血管意外等多种神经疾病。2、定义通过刺激人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛。3、理论基础每一个体都有尚未开发的潜能，这是PNF技术的基础。在治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。遵循运动功能发育顺序：从头到尾，由近端到远端。先由屈曲性动作逐渐发展到伸展性动作。早期的动作以反射活动占优势，成熟的运动可以通过姿势反射来维持或增强如伸肘肌力较弱时，可以让病人注视患侧，通过非对称性紧张性颈反射来增强。当病人从侧卧位坐起时，可以借助身体的翻正反射。遵循总运动模式和姿势的顺序。运动行为的发育表现为运动和姿势总体模式的规律性程序，包含在综合性活动中。婴儿先学习滚、爬，最后学习站立和行走。在此学习过程中，婴儿也学会了在不同动作模式和不同姿势下使用四肢。总体活动模式的发展：对称—不对称—反转—单侧—对侧—斜线反转。对称不对称单侧对侧反转斜线反转正常运动具有规律的程序，但并非按部就班，每一个过程都必须经过，期间可以跳跃，各步之间可以相互交叉重叠。因此治疗时首先要考虑到正常的整体模式，但如果一种技能发育性姿势的学习不能达到预期结果，也可尝试另一种发育性姿势的活动。早期动作的特征是一种节律性的、可逆转的、自发性的屈、伸运动。因此在治疗中要注意两个方向的动作例如，训练病人站起的同时，也要训练由站立到坐下。运动取决于屈肌和伸肌的交互性收缩，维持姿势需要不断调整平衡，而相互拮抗的运动、反射、肌肉和关节运动则影响着动作和姿势。再次强调PNF的一个主要目的是：在拮抗中达到平衡。如存在痉挛时，先抑制痉挛，后促进拮抗肌收缩，最后促进反射和姿势。需要感觉提示和反复训练：不断重复，并逐渐减少感觉提示，目标明确的活动刺激学习；在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺激。功能活动要有目标：而目标的完成常由一些方向相反的动作组成（如进食动作、坐站动作），均由组合运动群来实现目标，组合运动群即是多关节、多轴位的综合活动，并把组合活动模式贯穿在日常生活训练中进行。4、治疗原理后期放电时间总和空间总和交互神经支配扩散连续性诱导后期放电停止刺激后，其反应仍会持续。随着刺激强度及时间的增加，后期放电也随之增加。持续静态收缩使肌肉力量增加是后期放电的结果。时间总和在特定（短的）时间内集结连续的小（阈下）刺激造成的神经肌肉的兴奋性。空间总和在身体各部位同时给予小的刺激，这些小刺激将互相加强导致神经肌肉的兴奋。时间和空间的总和可引起较强的肌肉收缩。交互神经支配又称神经交互抑制当主缩肌收缩，拮抗肌会自动放松。这是构成协调动作的重要条件。放松技术是利用此原理。扩散又称溢生在运动模式内，给予较强肌群动作最大的刺激，可引起较弱运动肌群的收缩，或者说较强肌群可激活较弱肌群。连续性诱导拮抗肌受刺激后，主缩肌的兴奋即增加。拮抗肌收缩的治疗技术是利用此原理。5、目的改善日常生活活动的功能：①活动：进入或离开一个姿势；②维持姿势（平衡）；③当躯干稳定时，移动肢体；④当肢体移动时固定躯干。增加肌肉的功能（活动）：①增加活动幅度；②发展稳定性和动态平衡；③增加力量；④增加肌肉耐力；⑤协助放松；⑥减轻疼痛；⑦改善协调及动作控制。6、特点肢体、躯干和头部等多关节、多轴位的螺旋对角旋转的运动模式。通过发展感觉，尤其是本体感觉促进运动，并注重运动的控制。可通过被动或主动活动实现二、基础促进方法（一）本体感觉输入的种类1、阻力概念：为可在方向、质量和数量上引起平滑、协调收缩且产生适当扩散和促进功能的阻力，而非治疗师所提供的最大阻力方法：通过对较强肌群施加适当阻力，可使兴奋向较弱肌群扩散作用：增强肌力和耐力；改善强、弱肌群间的失衡注意事项：给予阻力的大小个体化，根据治疗目的（即是做功还是增强耐力）、患者是否存在痉挛等进行选择；操作的时间不宜过长。2、扩散也称之为“溢流”是指肌肉组织受刺激后所产生的反应扩展及其他肌肉组织的现象。此种反应可为协同肌和动作模式的诱发或抑制。作用：刺激和促进弱肌群或弱成分，建立良好的协调性方法：一般可通过应用阻力刺激达到扩散目的；可从近端肌群至远端肌群、远端肌群至近端肌群、躯干上部至躯干下部、一侧肢体至另一肢体注意事项：先治疗健侧，以创造从对侧扩散模式和完成指定任务的运动模式；不宜进行的情况同抗阻训练强化给予较强肌肉动作阻力以加强较弱肌肉活动。如：给予手臂旋后时阻力使肩关节外旋肌产生收缩。3、手法接触手法接触皮肤可以刺激患者的皮肤接受器和其他压力感受器。利用手部的握法及所给予的压力来引导正确动作进行的方向，并且增加肌肉收缩的能力。如：治疗师杯状握法可控制动作并给予旋转动作的阻力。4、体位与身体力学即以治疗师身体的转动以及手臂和手的排列位置转动与患者动作动力线成一直线，来引导并控制患者的动作。5、言语刺激（指令）指令是要患者知道动作该如何做以及何时做出，使用言语引导是针对患者而非其身体的任何一部分。给予指令的时机、指令的重复和指令声音的大小来控制患者的动作和肌肉收缩。注意事项：言语提示须清晰、简洁，且与患者的需要和理解相适应。6、视觉视觉的刺激可以协助患者控制或改正其姿势或动作。其中眼球运动会影响颈部及身体的动作。患者与治疗师间的视觉接触是一种沟通方式，借助这样的沟通可促进两者的合作互动关系。7、牵张概念：为在恰当的时间引发促进性反射活动的技术。方法：可在运动模式的起始位置进行以使靶肌群处于所需模式的最长位置，也可在整个可动关节活动范围内以阻力提供张力而产生持续牵张；可在运动初始重复，或在运动过程中添加以更改方向作用：启动骨骼肌，提高力弱肌群的应答速度和增强肌力，对拮抗肌产生抑制。注意事项：应注意保持牵张刺激处于适当的幅度和力量；靶肌群在静息时也应保持张力，不要松弛；新近的骨折、手术后近期、疼痛等状况不可采用。8、牵引方法：通过牵拉关节邻近肌肉以分离关节面，产生牵张刺激和增强运动，与Ⅰ、Ⅱ级关节松动术相似作用：适用于疼痛所致的关节活动受限注意事项：新近的骨折、手术后近期不可使用。9、加压法加压法是在关节表面加压，确保关节对线正确，增加肌肉收缩。加压法可分为快速和慢速加压。快速地给予关节压力可引发反射性的反应。慢速根据患者的承受度，缓慢增加压力。无论快速或慢速，加压的力量要持续，并在肌肉收缩产生后应给予阻力。加压法可以促进姿势和动作的稳定性，诱发抗重力肌肉的收缩，以及给予某部分动作阻力。10、时机时机是指动作出现的时间顺序。流畅的动作时间顺序组成一个协调顺畅的动作。一个有协调、有效率的正常动作时机应是有远端进展到近端。两种方式改变正常动作时机一是除了要强调的动作部分外，给予整体动作模式的阻力。二是给予动作模式中较强的肌肉等长收缩的阻力，以诱发较弱的肌肉收缩。等长静态的收缩可以产生固定作用。（二）运动模式1、概念PNF训练的运动模式由协同肌的有机组合构成，在神经生理学原理的基础上提炼于日常生活活动，因此与日常生活中的活动具有相似的运动成分。2、特征每对模式均由三种运动成分组成屈曲和伸展内收和外展旋转其中屈曲或伸展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外展组合起来—对角螺旋性运动。3、组合运动模式共91个组合运动模式强调时间顺序的ROM变化模式（2个）按发育顺序在垫上进行的活动（38个）步行训练（7个）轮椅和转移（5个）生活自理（2个）4、运动模式的命名第1个符号：字母表示运动肢体为单侧或双侧U为单侧未书写为双侧第2个符号：字母表示是否为对角螺旋形运动模式D代表对角螺旋形第3个符号：阿拉伯数字1代表1型2代表2型第4个符号：字母表示肢体功能活动的形式如F代表屈曲、E代表伸展第5、6个符号：字母UE表示上肢LE表示下肢5、形式对角线模式总体模式对角线模式该模式同正常功能运动的螺旋、对角线特征相一致，是屈曲或伸展、内收或外展、内旋或外旋三对相反运动的组合，并且在运动过程中都出现中线交叉。所有对角线运动均横跨中线，均含有旋转成分。头颈、躯干和四肢都有对角线运动模式。必须通过中线的螺旋对角线活动是日常生活中最多见的动作组成模式，也是体育运动中完成各种活动的常用模式。应用对角线模式进行训练时，可按需要采用：双侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运动）双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方向的运动）单侧模式（单个肢体运动）总体模式是指人体在发育过程中的动作和姿势，PNF借助于这些动作和姿势帮助患者运动功能的发展，促进患者的康复。运动功能的发育规律由整体到个别由近端到远端过渡到从远端到近端由反射性到有意识性由多动到稳定由重叠性到综合性由粗大到有选择由不协调到协调使用原理和原则反复使用协调的动作增加肌力和耐力，以及调整运动的速度按照发育顺序进行训练利用总体模式中较强运动成分来增强较弱的成分治疗师是患者整个治疗过程中的一部分，治疗师必须以对双方均有利的方式处理患者。选择的活动项目要与患者的需要和潜力相符，治疗要制定长期目标和短期目标，所有活动是综合性的。1、上肢屈曲—外展—外旋模式关节运动主要肌肉肩胛向后上提斜方肌、肩胛提肌、前锯肌肩关节屈曲、外展、外旋三角肌（前部）、肱二头肌（长头）、喙肱肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌肘关节伸展肱三头肌、肘肌前臂旋后肱二头肌、肱桡肌、旋后肌腕关节桡侧伸桡侧腕伸肌（长肌和短肌）手指伸展、桡侧偏指长伸肌、骨间肌大拇指伸展、外展拇伸肌（长肌和短肌）、拇长展肌伸展—内收—内旋模式关节运动主要肌肉肩胛向前下压前锯肌（下段）、胸小肌、菱形肌肩关节伸展、内收、内旋胸大肌、大圆肌、肩胛下肌肘关节伸展肱三头肌、肘肌前臂旋前肱桡肌、旋前肌腕关节尺侧屈尺侧腕屈肌手指屈曲、尺侧偏指屈肌、蚓状肌、骨间肌大拇指屈曲、内收对掌拇屈肌（长、短肌）、拇内收肌、拇对掌肌屈曲—内收—外旋模式关节运动主要肌肉肩胛向前下压前锯肌（上段）、斜方肌肩关节屈曲、内收、外旋胸大肌（上段）、三角肌（前部）、肱二头肌、喙肱肌肘关节伸展肱三头肌、肘肌前臂旋后肱桡肌、旋后肌腕关节桡侧屈桡侧腕屈肌手指屈曲、桡侧偏指屈肌、蚓状肌、骨间肌大拇指屈曲、内收拇屈肌（长肌和短肌）、拇内收肌伸展—外展—内旋模式关节运动主要肌肉肩胛向后下压菱形肌肩关节伸展、外展、内旋背阔肌、三角肌（中、后部）、肱三头肌、大圆肌、肩胛下肌肘关节伸展肱三头肌、肘肌前臂旋前肱桡肌、旋前肌腕关节尺侧伸尺侧腕伸肌手指伸展、尺侧偏指长伸肌、蚓状肌、骨间肌大拇指掌的外展、伸展拇外展肌2、下肢屈曲—外展—内旋模式关节运动主要肌肉髋关节屈曲、外展、内旋阔筋膜张肌、股直肌、臀中肌、臀大肌膝关节伸展股四头肌踝关节/足背屈、外翻腓骨肌脚趾伸展拇伸肌、趾伸肌伸展—内收—外旋模式关节运动主要肌肉髋关节伸展、内收、外旋内收大肌、臀大肌、腘绳肌、外旋肌膝关节伸展股四头肌踝关节/足跖屈、内翻腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌脚趾屈曲拇屈肌、趾屈肌屈曲—内收—外旋模式关节运动主要肌肉髋关节屈曲、内收、外旋腰大肌、髂肌、内收肌、缝匠肌、耻骨肌、股直肌膝关节伸展股四头肌踝关节/足背屈、内翻胫骨前肌脚趾伸展拇伸肌、趾伸肌伸展—