温里剂

第六章温里剂一、概念以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂，统称为温里剂。二、立法依据《素问·至真要大论》：“寒者热之”，“治寒以热”“寒淫于内，治以甘热”属“八法”中之温法三、功用和适应证功用：温中祛寒，散寒通脉，回阳救逆适应证：里寒证素体阳虚，寒从中生寒邪直中三阴，深入脏腑表寒治疗不当乘虚内入失治、误治或服寒药太过里寒实寒证虚寒证1、寒为阴邪，易伤阳气，故本类方剂多配伍补气药物，以使阳复气充。2、温里剂多由辛温燥热之品组成，临床使用时必须辨别寒热之真假，真热假寒证禁用；素体阴虚或失血之人亦应慎用，以免重伤阴血。3、若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。4、注意药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。四、使用注意事项五、教学目的与要求：1、掌握：理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四逆汤、阳和汤2、熟悉：1、温里剂含义、适应证、分类及注意事项2、吴茱萸汤3、了解：回阳救急汤第一节温中祛寒适用于中焦脾胃虚寒证。临床表现为肢体倦怠，食欲不振，腹痛吐泻，四肢不温，口淡不渴，或吞酸吐涎，舌淡苦白滑，脉沉细或沉迟等症。常以温中散寒药如干姜、吴茱萸等，配伍以益气健脾药如人参、白术等组成方剂。代表方如理中丸、吴茱萸汤等。《伤寒论》理中丸治疗中焦脾胃虚寒基础方主治脾胃虚寒证证候脘腹绵绵作痛喜温欲按呕吐便溏脘痞食少畏寒肢冷口不渴舌淡苔白脉沉迟【病机分析】脾胃虚寒证阳虚寒凝：腹冷痛喜温喜按脾失升清：自利不渴胃失降浊：呕吐阳失温煦：畏寒肢冷，不欲饮食舌淡苔白，脉沉细主症：吐，利，冷，痛主治中焦虚寒证典型证兼变证出血小儿慢惊胸痹病后多唾吐利冷痛【病机】中焦虚寒，阳虚气弱，脾胃运化，受纳，升降功能失司【治法】温中祛寒，补益脾胃【方解】君：干姜三两9温中祛寒臣：人参三两9补中益气温中补虚健脾燥湿，助脾运化一温一补一健寒气去脾气健中焦运化有权佐：白术三两9使：甘草三两9调药和中,缓急止痛，助参，术补气健脾【功用】温中祛寒，补气健脾【配伍特点】温补并行,温中补土,以温为主。【用法】上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。人参汤辩证要点本方为治疗中焦虚寒证的基础方。临床以脘腹绵绵作痛，呕吐下利，畏寒腹冷，舌淡苔白，脉沉细为辩证要点。慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等脾胃虚寒者，可用本方治之。现代应用【附方】1.附子理中丸理中丸加黑附子功用：温阳祛寒，益气健脾主治：脾胃虚寒重证【附方】2.桂枝人参汤人参汤加桂枝功用：温里解表，益气健脾主治：脾胃虚寒兼外感表证者《伤寒论》小建中汤主治中焦虚寒，肝脾不和证证候腹中拘急疼痛喜温喜按神疲乏力，虚怯少气面色无华或：心中动悸，虚烦不宁或：四肢酸楚，手足烦热咽干口燥舌淡，苔白脉细弦中焦虚寒：腹中时痛，喜温喜按；脾虚肝乘：腹中拘急作痛；心不濡养：心中悸动，虚烦不宁，面色无华；阳损及阴：手足烦热，咽干口燥；舌淡苔白,脉细弦。【病机】中焦虚寒阴阳两虚，以阳虚为主肝脾不和，以脾虚为主治法温中补虚温建中阳而和阴柔肝理脾而止痛白芍加倍【方解】君：饴糖一升30温补中焦，缓急止痛臣：芍药六两18养营阴，缓肝急，止痛酸甘化阴缓急止痛佐：生姜三两9使：甘草二两6缓急止痛，调和药性【功用】温中补虚，和里缓急桂枝三两9温阳气，祛寒邪①与饴糖相配，辛甘养阳，温中缓急②与芍药相配，益阴扶阳，调和阴阳大枣四枚①在饴糖作用下，温中补虚②在桂芍作用下，调和阴阳【配伍特点】辛甘化阳酸甘化阴本方既是温中补虚，缓急止痛之剂，又为调和阴阳，柔肝理脾之常用方。临床以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为辨证要点。辨证要点••胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、过敏性肠炎等属中焦虚寒、阴阳不调者、可用本方治之。现代运用【比较】•本方由桂枝汤衍化而来，但其理法与桂枝汤不同。•桂枝汤是为外感风寒，营卫不和而设，故用桂枝为君，芍药为臣，以调和营卫，外解太阳。•小建中汤以饴糖为君，配桂枝温阳气，倍白芍益阴缓急，是辛甘与酸甘相配，以调和阴阳，为中焦虚寒而设。【附方】1.黄芪建中汤加黄芪一两半功用：温中补气，和里缓急主治：虚劳里急，诸不足2.当归建中汤加当归四两功用：温补气血，缓急止痛主治：产后腹痛3.大建中汤蜀椒二合干姜四两人参二两胶饴一升功用：温中补虚，降逆止痛主治：虚寒腹痛刘渡舟医案王某，产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。处方：桂枝10克，白芍20克，当归15克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，饴糖40克(烊化)。此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(《新编伤寒论类方》1984：24)《伤寒论》吴茱萸汤【主治】1.胃中虚寒：食谷欲呕，吞酸嘈杂，胸膈满闷，或胃脘痛2.厥阴头痛，干呕吐涎沫3.少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”阳明寒呕主治厥阴头痛少阴吐利呕吐【病机】阳明、厥阴、少阴三经虚寒，浊阴上逆温中补虚，降逆止呕【方解】君：吴茱萸一升9臣：生姜六两18温胃散寒，降逆止呕佐：人参三两9使：大枣四枚与生姜相配，调和脾胃【功用】温中补虚，降逆止呕补脾益气，扶正以祛寒吴茱萸味辛性热，入肝、肾、脾、胃经，既能温胃止呕，又可温肝降逆，更可温肾以止吐利，一药而三病皆宜与吴茱萸相配，降胃之浊阴，升脾之清阳与人参相配，补益脾气调和药性【配伍特点】胃肝肾同治温降并用温中带补本方是治疗肝胃虚寒、浊阴上逆的常用方。以食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫,畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟为辨证要点。辨证要点慢性胃炎、神经性呕吐、神经性头痛、梅尼埃综合征、充血性青光眼、原发性高血压等属于肝胃虚寒者。现代应用第二节回阳救逆适用于阳衰阴盛，内外俱寒，甚至阴盛格阳，或戴阳等证。常以大辛大热之品如附子、肉桂、干姜等为主组成方剂。代表方如四逆汤等。《伤寒论》四逆汤为回阳救逆之基础方【病机】《伤寒论》原治“四逆证”伤寒邪气内传，正气奋起抗邪气机枢机不利阳气内郁，不能透达四肢四逆（手足不温，身微热，脉弦）药物组成柴胡芍药枳实甘草透邪解郁主治心肾阳衰寒厥证。证候四肢厥逆恶寒蜷卧神衰欲寐气息微弱面色苍白腹痛、呕吐、下利口不渴舌苔白滑、脉微细心肾阳衰，阴寒内盛。病机【方解】君：生附子一枚15壮元阳，回阳救逆臣：干姜一两半9散阴寒，回阳通脉使：炙甘草二两6取其甘缓之性【功用】回阳救逆二者相伍，大辛大热，通达周身，壮阳散寒，温先天以生后天，温后天以养先天。回阳救逆的常用组合①防姜附辛散太过而致虚阳暴亡；②益气补中，以治虚寒之本。③调和诸药，使药力发挥持久。[配伍特点]•药味虽少，但配伍精当，功专效宏，能救人于顷刻之间，速达回阳之效，使阳复厥回，故名“四逆汤”。脾肾之阳同健现代运用：各种休克、心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭、急性胃肠炎、风湿性关节炎等属于阴盛阳衰或脾胃阳虚者。《伤寒六书》回阳救急汤主治寒邪直中三阴，真阳衰微证证候恶寒蜷卧四肢厥冷吐泻腹痛口不渴神衰欲寐或身寒战栗或指甲口唇青紫或吐涎沫舌淡苔白，脉沉微甚或无脉【方解】【功用】回阳救急，益气生脉本方由四逆汤合六君子汤加肉桂、五味、麝香而成六君子汤麝香五味子补益脾胃，除阳虚所生之痰饮芳香开窍，通行十二经脉酸收敛阴，与麝香相配散收相合，散不伤正，收不敛邪，与人参相伍益气生脉四逆汤加肉桂温壮元阳，祛寒破阴第三节温经散寒适用于寒邪凝滞经脉之血痹寒厥、阴疽等证。此类病证多系阳气不足，阴血内弱、寒滞经脉所致，多以辛温散寒与温养气血药合用组方。代表方如当归四逆汤、阳和汤等。《伤寒论》当归四逆汤主治血虚寒厥证证候手足厥寒或腰股腿足肩臂疼痛畏寒怕冷口不渴舌淡苔白脉沉细营血虚弱寒侵经脉血脉不利病因病机血虚受寒，寒凝经脉，气血不通通脉温经散寒养血【治法】【方解】君：当归三两12养血和血臣：白芍三两9养血和营佐：通草二两6通血脉，以畅血行桂枝三两9温通血脉①祛血脉之寒邪②畅通血脉①与当归相配，补益营血②合桂枝调和阴阳细辛三两3温经散寒，助桂枝温通血脉使：炙甘草二两6益气健脾，调和诸药大枣二十五枚(8枚)益气补血，防辛燥伤血，且补脾胃【功用】温经散寒，养血通脉【配伍特点】•温阳与散寒并用，养血与温通兼施•温而不燥，补而不滞桂枝汤当归四逆汤•桂枝汤去生姜，•倍大枣，加当归，细辛，通草变辛温发散剂为温通补养之剂。•本方是养血温经散寒的常用方•临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。辨证要点•雷诺氏病、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、风湿性关节炎、小儿麻痹、缩阳症等属于血虚寒凝者。现代运用四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方比较方名比较四逆散四逆汤当归四逆汤四逆病机阳气内郁阳衰阴盛寒凝经脉四逆程度指、趾不温冷过肘膝手足冷伴随症状身热、脉弦恶寒踡卧神衰欲寐肢体疼痛舌淡鉴别比较四逆汤四逆散当归四逆汤四末逆冷冷过膝肘不过腕踝不过膝肘危重症候或然症候疼痛等主症兼症病例：刘某,男,15岁,2007年12月27日初诊。患手足冻疮3年。以两手背、指为甚,每到冬天加重,手背、小指及无名指紫肿、疼痛为甚,同时伴全身畏寒,四肢发凉。舌质淡紫、苔薄白,脉沉迟无力。证属阳虚寒凝血脉。治宜温阳散寒,养血通脉。拟用当归四逆汤加味:当归、白芍各10g,桂枝15g,附片(先煎)7g,细辛、木通、炙草各6g,大枣2枚。上方连服半月,患者手足紫肿、疼痛明显好转,四肢及周身亦有温热感,因在校学习服汤药不便,故将此方配作丸剂并加服用金匮肾气丸收功。《外科证治全生集》阳和汤主治阴疽。贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等。证候漫肿无头皮色不变酸痛无热口中不渴舌淡苔白脉沉细或迟细阳气不足营血亏虚寒凝经脉痰郁血滞病机温阳补血散寒通滞组成与用法熟地黄一两(30g)麻黄五分(2g)鹿角胶三钱(9g)白芥子二钱(6g)肉桂一钱(3g)生甘草一钱(3g)炮姜炭五分(2g)【方解】君：熟地一两30温肾阳，益精血臣：鹿角胶三钱9温补营血，填精补髓佐：肉桂一钱3两药配伍温阳补血，共为君药。姜炭五分2味辛性热，温经通脉，散寒祛邪白芥子二钱6温化寒痰，通络散结麻黄五分2宣通经络而开腠理麻黄与白芥子相合，既能使气血宣通，又可使熟地、鹿角胶补而不滞使：生甘草一钱3调药，解毒【功用】益气温经，和血通痹[配伍特点]1补血与温阳并用，阳气生化有源，阴血滋补不壅。2辛散与滋补相伍，散寒通滞而不燥，甘温滋补而不滞，补而不滞，滋而不腻，辛而不燥，散不伤正。辨证要点:本方是治疗阴疽的常用方。临床应用以患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点。现代运用：常用于治疗骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、肌肉深部脓疡等属阴寒凝滞者。一温中祛寒：•理中丸：温补并行，以温为主，长于温中暖脾胃,治中焦脾胃虚寒吐、利、冷、痛之证。•小建中汤：辛甘化阳，酸甘化阴，温中补虚，缓急止痛。治虚劳里急证。•吴茱萸汤：肝胃肾同治，温中降逆为主，主治阳明、厥阴、少阴三经虚寒呕逆证。温里剂小结二回阳救逆：•四逆汤：脾肾之阳同建，辛热温阳无劫阴之弊，回阳救逆，主治阳气衰微，阴寒内盛而致的四肢厥逆,阳气将亡之危证•回阳救急汤：回阳固脱，益气生脉，主治寒邪直中三阴，真阳衰微欲脱之危证三温经散寒：•当归四逆汤：温中有通，温通血脉；温中有补，补血散寒。温经散寒，养血通脉，主治血虚寒厥肢冷证。•阳和汤：温补并用，补血温阳通经络，辛散温养结合，宣化寒凝养精血。温阳补血，散寒通滞，主治阴疽阳虚寒凝。