血液透析患者的心脏并发症

血液透析患者的心脏并发症流行病学心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。血透病人中，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16%。在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。流行病学透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍；我国南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡率的44.2%~51%。心脏并发症的表现形式心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张。心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化心包炎和心内膜炎心脏并发症的危险因素传统危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟老年肥胖体力活动减少精神压力心脏并发症的危险因素非传统危险因素贫血钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进慢性炎症和氧化应激容量负荷高同型半胱氨酸血症高凝状态低蛋白血症血ADMA升高感染危险因素——高血压80%以上的ESRD患者透析前就有高血压血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性危险因素——高血压血压的异常表现血压昼夜节律消失（夜间血压下降10%，夜晚血压/日间血压0.9）收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大110mmHg180mmHg危险因素——高血压降压目标：动态血压作为评价的参考指标透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应70mmHg。危险因素——高血压控制血压措施严格的容量控制，减轻水潴留适当延长透析时间，维持较低的干体重降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂危险因素——糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了CVD的发生。常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%危险因素——糖尿病低血压常见：多发性神经病导致心脏自身功能下降左心室顺应性下降更明显透析间期更易发生水潴留，超滤量较大危险因素——糖尿病注意事项：透析前暂停降压药采用长时透析以降低超滤率控制血糖危险因素——血脂异常血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高危险因素——血脂异常降脂药物：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平危险因素——慢性炎症尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程抗氧化系统受抑制危险因素——慢性炎症炎症标志物：CRP（C反应蛋白）炎症与营养不良高度相关CRP既是炎症产物，又是致炎因子危险因素——贫血心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张使用促红细胞生成素纠正贫血，可能改善心脏收缩功能危险因素——贫血特别注意：EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白11~12g/dl，不应超过13g/dl。危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）高血磷和SHPT增加CVD死亡率长期SPTH将导致血压升高，左心室肥厚高钙血症促进血管损伤调控钙磷代谢目标值：血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,血清磷1.13~1.78mmol/L,PTH16.5~33pmol/L调控钙磷代谢调控措施：限制饮食中磷的摄入充分的透析磷结合剂（我国仅有含钙制剂）活性维生素D或其类似物甲状旁腺切除术危险因素——血透本身透析膜的生物相容性透析液纯度血管通路病理与病理生理学宏观：心脏增大、增重微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增生心室重构左心室肥厚（LVH)和扩张向心性肥厚离心性肥厚心肌间质纤维化心肌病、心力衰竭心功能障碍舒张功能障碍左室充盈减少，透析中易发生低血压收缩功能障碍射血分数下降，诱发缺血性心脏病心功能障碍心肌顿抑心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从10分钟至数日不等，血透过程中常见病理与病理生理学心肌血运系统变化心肌毛细血管分布密度降低，心脏对缺血的耐受性下降，极易诱发急性冠脉综合征细胞外容量超负荷引起高血压、LVH、左室扩张、血管床淤血病理与病理生理学心脏自主神经功能异常心脏压力感受反射的敏感性下降交感神经过度放电超滤时的低血压难治性高血压临床表现缺血性心脏病冠状动脉疾病动脉粥样硬化性非动脉粥样硬化性急性心肌梗死缺血性心脏病诊断临床表现不典型，易被漏诊或误诊胸痛的鉴别诊断辅助检查：电子束计算机断层扫描（EBCT）——冠脉钙化心电图、超声心动图冠状动脉造影——金指标生化检查——肌钙蛋白（TnT）缺血性心脏病治疗钙离子拮抗剂经皮介入法治疗冠脉搭桥术充血性心力衰竭诱发因素透析间期的高容量负荷贫血高血压心瓣膜功能受损血管通路充血性心力衰竭诊断与治疗超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行治疗以控制理想的血压和血容量为主心瓣膜疾病多继发于瓣膜钙化主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣表现为瓣膜处的返流或狭窄诱发或加重心力衰竭可能引起感染性心内膜炎心瓣膜疾病治疗控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进瓣膜置换术心律失常和心源性猝死首位心血管病死亡原因血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱发心脏骤停，甚至猝死心律失常和心源性猝死血透病人心源性猝死高发原因：心肌缺血左心室肥厚电解质浓度的急速变化，尤其是血钾心律失常和心源性猝死诊断与治疗24小时动态心电图消除各种常见诱因β受体阻滞剂预防性植入式除颤器心包炎发病率约10%心包积液多为渗出性，血性常见可致低血压、心功能不全、心律失常心包炎尿毒症性心包炎少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，透析前或透析开始8周内出现，由尿毒症毒素刺激心包引起。透析相关性心包炎常见，透析开始8周后出现，致病机理尚不清楚心包炎临床表现胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼痛等非特异性表现可发生急性心包填塞胸痛程度可随体位变化刺痛或钝痛可合并心包积液体征心包炎治疗非甾体抗炎药和糖皮质激素强化透析选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分子毒素的清除心包穿刺、心包开窗或心包切除心包炎注意！避免大剂量抗凝治疗，选用低分子肝素或无肝素透析感染性心内膜炎诱发因素频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关心脏瓣膜退行性病变ESRD患者免疫力受损感染性心内膜炎金黄色葡萄球菌是主要致病菌症状不典型谢谢！