睾丸扭转

睾丸扭转定义•睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常见原因之一，可发生于任何年龄，以新生儿与青春期为发病高峰．临床上容易误诊为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻男性失去睾丸最常见原因，是当前最为常见的“睾丸杀手”，也是泌尿外科与男科最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时手术复位固定是抢救成功的关键．分型•睾丸扭转根据扭转部位可分鞘膜内型和鞘膜外型两种•鞘膜内型：较为多见，好发于青春期亦可见于青壮年12-18岁青少年为本病高发年龄段，约占65%。25岁以下睾丸扭转率约为1/4000，是年轻男性失去睾丸最常见原因。•鞘膜外型：罕见，多为新生儿或岁以内婴儿发病病理改变•１.早期改变：最早变化见于生精小管．完全扭转后１小时已经发生间质水肿伴有血管扩张和充血；精原细胞和精母细胞核有退行性改变；２－４小时后上皮发生坏死；６小时后这些改变表现为不可逆；间质细胞受损出现在精索扭转２－３小时，支持细胞出现在精索扭转４－６小时，较生精上皮晚．•２.晚期改变：支持细胞被毁坏发生在扭转６小时；间质细胞被毁坏发生在扭转１０小时；上述毁坏均为不可逆性损害，比通常假定的时间短；生精上皮的反应比产生睾酮的间质细胞快；因此：在睾丸扭转后生精上皮最易受损．病因•睾丸扭转存在先天解剖变异。•①鞘膜壁层在精索的止点过高；•②睾丸系膜过长，增加了睾丸的活动性；•③正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜，直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜壁层内完全游离形成钟摆畸形自由活动度大极易发生睾丸扭转•睾丸钟-摆畸形（BCD）是导致睾丸扭转的主要解剖基础，这种畸形往往有睾丸扭转的先兆，及钟-摆综合征（BCS），表现为阴囊间歇性隐痛、睾丸痛，睾丸横位以及同侧下腹部痉挛痛，又称间隙性睾丸扭转。患者既往有反复短暂的睾丸疼痛及腹股沟痛并自行缓解的病史。反复发作睾丸疼痛又能自行复位的应尽早施行精索固定术。除了以上BCS以外，对临床上常见到的可回缩睾丸、异位睾丸、滑行睾丸以及隐睾等，由于提睾肌过度活动，睾丸活动度大等因素，容易诱发扭转，应尽早施行精索固定术或睾丸下降固定术。临床表现•常见于青少年突然发生一侧阴囊内睾丸疼痛，呈持续性，阵发加重，疼痛可向腹股沟及下腹部放射，伴恶心、呕吐。患者可有类似的局部疼痛发作病史。阴囊可有红肿、压痛。发病早期尚能触到睾丸和附睾的轮廓附睾可能转到前方或横位。后期则难以区分阴囊内结构。由于精索扭转，增粗且缩短，睾丸可提向上方或横位。阴囊抬高试验（Prehn征）阳性，即患者平卧时睾丸上提能加重局部疼痛，可做为诊断的佐证。阴囊红肿开始时仅限于患侧，以后即波及整个阴囊。患者一般无泌尿系症状，尿液检查、外周血白细胞计数及分类均无异常。不伴发热，阴囊透光试验阴性诊断•1.常见于青少年，而18岁以下青少年除了急性腮腺炎、睾丸炎以外发生附睾睾丸炎的机会较少。青少年阴囊急症应首先考虑睾丸扭转。•2.很多患者为睡眠中或剧烈活动后发病，睾丸扭转40%左右发生于安静或睡眠中。可能于睡眠时迷走神经兴奋，提睾肌收缩频率增加，睡眠中不断改变姿势或挤压睾丸造成扭转；•3.一般疼痛在前，渐进性睾丸或附睾肿大在后；•4.72h患者多数无发热；•5.既往有类似疼痛发作史，持续时间短，一旦扭转复位后疼痛立即消失；•6.发病早期常因提睾肌痉挛而精索缩短，睾丸向上移位或呈横位或附睾位置异常；•7.托起阴囊，疼痛不减轻反而加重•8.提睾肌反射消失：是诊断睾丸扭转最敏感的指标，提睾反射存在可排除睾丸扭转•9.CDFI检查有特异性：睾丸扭转时血流减少或消失，而附睾睾丸炎时血流增加。CDFI诊断睾丸扭转的准确率在82%以上，特异性为100%。故怀疑睾丸扭转时，CDFI可作为首选检查方法。急性附睾炎睾丸扭转发病之前性交病史尿道炎尿道狭窄曾剧烈运动（前一日）过去可能反复发作发病时逐渐红肿、疼痛突然疼痛并肿胀查体阴囊红肿热痛精索睾丸轴正常睾丸轴成横向，精索变紧阴囊太高试验疼痛稍缓解疼痛加剧尿液检查白血病增加正常B超睾丸、附睾肿胀血流增加睾丸或附睾血流减少核素扫描增加减少辅助检查•彩色多普勒检查（CDFI）为睾丸扭转早期诊断提供了可靠保障．但是在下列情况下应该警惕：•a.若睾丸扭转角度小，就诊时间短，CDFI尚难显示血流减少．•b.儿童睾丸尚未发育成熟，睾丸内血流分布少且流速低，可能出现“假阳性”．•彩超在不全性扭转早期可出现假阴性结果，睾丸扭转主要阻断睾丸输出静脉。早期睾丸、附睾淤血。动脉血流信号减弱不明显，甚至出现稍强信号。部分阴囊反应性充血，血流信号较强而干扰了睾丸血流信号减弱的判断：CDFI检查假阴性时出现漏诊、误诊。必要时行阴囊穿刺，抽出暗红色血性渗液，有助于睾丸扭转的诊断。治疗•复位越早越好，对睾丸扭转的治疗要争分夺秒，一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断地实施探查术，以保留和挽救睾丸，保护生精功能。睾丸存活的判断•睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活：与扭转时间有关：•扭转发生６小时内手术，睾丸存活率１００％；•扭转发生后６－１２小时手术，睾丸存活率７０％；•扭转发生后１２－２４小时手术，睾丸存活率２０％；•睾丸扭转发生２４小时以上手术，睾丸多无存活可能．•睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90°、180°、360°和720°时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h。•一般睾丸扭转在10h以内复位者，睾丸可存活，无严重不良后果，24h内复位者约半数可恢复睾丸功能，超过24h者多不可避免发生睾丸坏死、萎缩。当睾丸扭转.360°，且24h者最终均导致睾丸坏死。手法复位•有人认为，在积极术前准备的同时，可试行手法复位，更能快捷的解救缺血的睾丸，挽救睾丸功能，为手术复位赢得时间。但超过6h的扭转由于睾丸附睾出现不同程度的肿大、淤血，精索扭转处增粗、水肿，甚至发生粘连，故不宜手法复位。行手法复位时要准确判断扭转的方向和程度。否则会加重和延误病情。一般左侧睾丸多为逆时针方向扭转，右侧多为顺时针方向扭转。一旦复位方向正确，复位成功，能迅速恢复睾丸血运，患者局部疼痛可很快减轻或消失。不论复位成功与否，都应立即施行手术复位或固定术。•但是手法复位的疗效不确切，即使复位后好转，日后仍有可能再次发生多次扭转，以致睾丸的丢失率较高．因此有学者反对手法复位，但由于可为手术复位争取时间，因此，在积极做好手术探查的同时，不妨可试用．尤其对轻微扭转者。手术治疗•1.睾丸固定：术中探查复位，如睾丸白膜无缺血性改变，切除部分鞘膜，将睾丸前、后、下各固定1针，精索与外周组织固定2针。•2.部分切除：对白膜呈紫斑点状的，可试行切开白膜向睾丸门方向逐步剔除坏死组织，如遇到有新鲜出血即可留下残留组织•3.行睾丸切除时在白膜内切除坏死组织，保留白膜等残留结构，减轻患者的心理负担。•遵循原则：•1.睾丸生机判断不清时一律切除；•2.扭转时间24h者一律切除；•3.扭转360°、时间12h或扭转720°、时间6h者一律切除。睾丸生机的判断•手术中睾丸复位后判断睾丸生机十分重要。判断困难时，可用1%利多卡因封闭精索，同时用温热盐水纱布湿傅睾丸，在观察睾丸色泽的同时配合针刺睾丸观察出血情况。若睾丸色泽很快好转，针刺睾丸在数分钟内有活动出血，睾丸可以保留，否则应切除。睾丸扭转时影响睾丸的生精功能。•研究表明，睾丸缺血6h即对生精功能产生严重损害，而更严重的是，它还可以引起对侧睾丸细胞凋亡，并诱导产生抗精子抗体，而使精子数量减少，精液质量下降，影响生育能力，且影响程度与睾丸坏死情况，扭转时间呈正相关。因此对生育力有要求者要放宽睾丸切除的适应证。睾丸扭转的本质是缺血－再灌注损伤１.睾丸扭转及复位本身是一个缺血－再灌注的过程，睾丸扭转是组织缺氧，生精细胞对低氧损伤敏感．复位时血供恢复，但损伤加重，表明再灌注损伤是睾丸复位后损伤的重要原因．再灌注损伤与细胞凋亡密切相关．２.王浩（中国医大二院，２００２）实验表明：幼兔睾丸扭转缺血２小时再灌注４８小时，睾丸凋亡指数显著升高．发生凋亡部位主要在精原细胞，而支持细胞和间质细胞并为见凋亡．提示：睾丸扭转的缺血－再灌注损伤导致精原细胞凋亡增加，是造成日后生精功能受损的重要原因．•减轻睾丸扭转的缺血－再灌注损伤的途径与措施：最近有学者研究报道氧自由基清除剂与钙离子通道拮抗剂能减少精原细胞凋亡，减轻再灌注损伤作用，可作为临床应用参考．科威特ＫehindeEO等（２００５）报道，研究５种氧自由基清除剂（阿司匹林，维生素Ｃ，别嘌呤醇，懈皮素和超氧化物歧化酶）对睾丸扭转６０分钟后复位固定的家兔模型的长期保护．结果显示，只有别嘌呤醇具有长期保护效果，可使丙二醛（ＭＤＡ）含量显著减少．（表明组织内抗氧化能力较强，过氧化减缓）．因此，寻找长期有效的保护措施仍需进一步研究．•谢谢！