第六章--常见各系统急症(1--3节)

急危重症护理学第六章常见各系统急症全国高职高专护理专业规划教材一、呼吸困难第一节呼吸系统急症【定义】指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸活动用力（重者辅助呼吸肌也参与活动，甚至出现紫绀）并有呼吸频率、深度与节律的异常。一、呼吸困难1、肺源性1）上呼吸道疾病2）支气管及肺疾病3）胸廓与胸膜疾病4）纵膈疾病2、心源性3、中毒4、血源性5、神经、精神因素(一)病因被迫体位：半卧位、坐位呼吸的频率、深度、节律的改变伴随症状：1）呼吸困难伴发热2）呼吸困难伴胸痛3）呼吸困难伴咳痰咯血(二)临床表现1、救治原则：保持呼吸道通畅纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留纠正酸碱失调保证重要脏器的供氧(三)救治与护理2、护理措施：（1）即刻护理保持呼吸道通畅，给予氧导管或面罩给氧随时做好建立人工气道的准备（2）体位坐位或半坐位减少活动（3）病情观察血压、心率、血流动力学血氧饱和度、动脉血气分析（4）用药护理伴呼吸道感染：广谱抗生素静脉给药伴呼吸道痉挛：解痉药物、平喘雾化吸入（5）心理护理二、窒息指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态。一旦发生窒息，呼吸暂停1分钟后，心跳就会停止，危及生命，需立即采取相应措施，积极抢救。第一节呼吸系统急症(一)病因1.机械性窒息因机械作用引起呼吸障碍，如自缢、异物堵塞呼吸道、急性喉头水肿等造成的窒息。2.中毒性窒息如一氧化碳中毒等。3.病理性窒息如脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；新生儿缺氧窒息；溺水和肺炎引起的窒息等。1.窒息时，患者表现为吸气性呼吸困难，烦躁不安、呼吸急促或者不能呼吸、严重发绀，吸气时可出现“四凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙及剑突下软组织）、呼吸音减弱或消失严重时可失去知觉。(二)临床表现2.根据气道是否完全阻塞分为:（1）气道不完全阻塞：患者可有咳嗽或者喘息无力，呼吸困难，面色、口唇发绀。（2）气道完全阻塞：患者面色可呈青紫或者暗灰色，不能说话及呼吸，很快呼吸停止，失去知觉。如不快速解除窒息，将很快导致脑死亡。(二)临床表现1.救治原则保持呼吸道通畅是关键。气道不完全阻塞患者，应积极对症治疗，尽早解除呼吸道阻塞。气道完全阻塞的患者，要立即解除窒息，做好紧急情况下环甲膜穿刺或气管切开的准备。(三)救治与护理2.护理措施（1）即刻护理：迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅。给氧，必要时立即建立人工气道，给予人工呼吸或者机械通气。备好急救物品：吸引器、喉镜、呼吸机、气管切开等。（2）颈部受扼的救护：应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如患者有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。(三)救治与护理（3）气管异物的处理：对于呼吸道异物引起窒息患者可采取heimlich手法或者经内镜（纤维支气管镜、支气管镜、喉镜）取出异物。（4）严密观察病情变化：随时注意患者咳嗽、呼吸等全身情况的改变。给与心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，遵医嘱采取动脉血做血气分析。（5）心理护理：安慰患者，避免紧张情绪的刺激。嘱患者安静休息，避免剧烈活动。(三)救治与护理三、重症哮喘支气管哮喘简称哮喘，由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和(或)咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生在夜间和(或)凌晨。第一节呼吸系统急症(一)病因和诱因哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。1．遗传因素（过敏体质）哮喘多在遗传基础上受体内外某些因素激发。2．环境因素（激发因素）（1）吸入：吸入过敏原（2）感染因素（3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。（4）气候：气温、湿度、气压等改变。（5）药物：如镇静消炎药、普萘洛尔等。（6）精神、心理因素（7）运动：剧烈运动5—15分钟。重度哮喘：休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。危重度哮喘：除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，呼吸音减弱或消失，严重低氧血症和呼吸性酸中毒。(二)临床表现1.救治原则尽快纠正低氧血症，改善组织供氧；解除支气管痉挛；控制呼吸道感染；重症哮喘患者对上述治疗无效者，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。(三)救治与护理2.护理措施（1）即刻护理①脱离过敏源，解除呼吸道痉挛，保持呼吸道通畅。②给氧，改善低氧血症。③迅速建立静脉通道，遵医嘱用药。（2）病情观察观察生命体征、临床表现、呼吸困难程度、以及血气分析的结果，同时观察呼吸音的改变，有无哮鸣音不明显甚至消失。（3）用药护理：抗胆碱药、茶碱类等解痉药物和糖皮质激素。痰液粘稠者，可选用溴己新、α-糜蛋白酶等药物祛痰。(4)心理护理：关心和体贴患者及其家属，消除恐惧感，稳定情绪。（5）饮食护理：予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别强调新鲜水果、蔬菜的摄入。（6）做好夜间哮喘发作的抢救准备。第二节循环系统急症一、急性胸痛某种疾病引起的突发性胸部疼痛，严重的突发性胸痛会威胁到患者生命安全。其中，急性非创伤性胸痛和急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈现年轻化趋势。1心源性心脏器质性病变引起2非心脏原因引起的（1）胸腔内组织病变包括肺脏、气管、大血管、食管等，如主动脉夹层、肺栓塞（2）胸壁组织病变炎症、损伤、感染（3）功能性胸痛见于年轻人和更年期的女性，神经官能症、过度通气综合征导致的胸痛。(一)病因1.胸痛的部位胸骨后疼痛：心梗、主动脉夹层、食管及纵膈疾病。心前区疼痛：急性心包炎、肋间神经炎。胸部侧面；胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎。(二）临床表现2.胸痛的性质撕裂样剧痛：主动脉夹层刀割样锐痛；心包炎、胸膜炎、肺栓塞压榨性疼痛：心肌缺血胸部闷痛：原发性肺癌、纵隔肿瘤3.病情判断心肌缺血无心肌缺血性质缩窄性、压榨性、烧灼性隐痛性，刀割样、锐痛、刺痛部位胸骨后、胸部正中双肩、双臂、前臂肩胛区间左乳房下区心尖部左半胸诱因运动、情绪激动、寒冷运动后疼痛、特殊的身体动作后诱发辅助检查4.辅助检查X线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查肌钙蛋白辅助检查超声检查可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。(三)救治与护理1.救治原则①对于ACS的患者，减少急性心肌梗死后心肌的坏死程度和范围，防止左心衰竭的发生，并积极配合溶栓治疗。②对主动脉夹层的患者，应采取镇静和镇痛治疗，控制血压，给与负性心肌收缩力的药物，必要时外科手术治疗。③对急性肺栓塞的患者，在循环支持基础上，以抗凝治疗为主，若为大面积肺栓塞患者，溶栓或行外科手术取栓治疗。2.护理措施（1）即刻护理①卧床休息，减少活动。若为心源性胸痛，应绝对卧床休息。②建立静脉通道，保持给药途径通畅。③密切监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度（2）减轻疼痛可根据医嘱给予镇痛药物。（3）饮食护理宜食清淡、易消化饮食，少食多餐，减少盐分的摄入。禁烟酒。（4）密切观察病情加强对生命体征、胸痛变化的观察，一旦脉搏、呼吸、血压发生变化，出现呼吸困难、循环衰竭症状，要立即采取抢救措施，以挽救患者生命。二、急性心衰急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。第二节循环系统急症思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？(一)病因和发病机制1.病因（1）原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌疾病等（2）心脏负荷过重前负荷过重后负荷过重（3）诱因：呼吸道感染；心律失常；身心过劳；循环血量锐减；治疗不当2.发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿(二)病情判断1.临床表现（1）急性肺水肿严重呼吸困难，端坐呼吸，大汗，频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰；表情恐惧、濒死感。（2）心排血量降低出现血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。2.辅助检查（1）影像学检查双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影（2）血流动力学监测肺毛细血管嵌压增高（3）动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)降低3.血流动力学监测4.超声心动图(三)救治与护理1.救治原则迅速改善组织供氧，减轻心脏负担，增加心排血量，尽快改善不稳定的血流动力学状态，同时避免或减少心肌的损害。2.护理措施（1）即刻护理：端坐位，双腿下垂。轮流结扎四肢；6～8L/min吸氧，20～30%酒精湿化液湿化。（2）镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）（3）用药：利尿、扩血管、强心、平喘、激素（4）观察：生命体征、神志、尿量、痰色。第二节循环系统急症三、严重心律失常心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，称心律失常。可导致严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危机状态的心律失常。(一)病因和发病机制1.病因（1）病理性因素：各种器质性心脏病（2）药物中毒如洋地黄中毒（3）电解质与酸碱紊乱、感染，高热等。2.发病机制（1）冲动起源异常窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯野系统等处自主神经系统兴奋性改变或内在病变（2）冲动传导异常(二)病情评估与判断1.病史（1）询问患者的既往史和现病史，有无诱发因素，如烟、酒、咖啡、情绪刺激及运动等。（2）了解心律失常的类型、发作频率、持续时间、以及对患者日常生活的影响。严重房室传导阻滞患者生活自理的程度。2.临床表现若心律失常引起胸闷、心悸、乏力、头晕、晕厥等症状，一般患者不会立即有生命危险。如果出现意识状态及循环变化，如昏厥、低血压、或者休克征象，则为不稳定的血流动力学状态，则容易出现重要器官受损或心脏骤停的危险。3.辅助检查听诊：心音有杂音、心率减慢或者加快、心律不齐等。心电图检查异常：十二导联心电图各波的型态、节律、频率与P-R间期等的改变。血压的改变：快速心律失常可引起血压的下降。(三)救治与护理1.救治原则尽快终止心律失常，改善血流动力状态；准备好抢救药物和设备，床边备抢救车、抗心律失常药、除颤器、临时起搏器等。2.护理措施（1）即刻护理：①立即舒适卧位、安静卧床休息。②保持呼道通畅，给氧。③心电监护④除颤器处于备用状态。（2）严密观察病情变化：严密观察患者生命体征及意识情况，如有意识丧失、心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。（3）遵医嘱给予抗心律失常药物：给药时注意剂量准确，严密监测疗效以及药物不良反应。（4）饮食护理：避免饱食、饮浓茶、咖啡等刺激性饮料；禁止吸烟、酗酒；指导病人选择清淡、易消化、低脂和富含营养的饮食。第二节循环系统急症四、高血压急症指高血压患者的血压在短时间（数小时或数天）内显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。可见于高血压病和某些继发性高血压，其发生率占高血压患者5%左右。(一)病因与分类1.病因引起高血压急症的常见病因有原发性高血压和继发性高血压两种，后者包括多种肾性高血压、内分泌性高血压、妊娠性高血压综合征，其他如脑出血，头颅外伤等。2.分类（1）恶性高血压：血压显著升高，出现严重的视网膜病变和肾功能障碍。（2）高血压脑病：中枢神经系统功能障碍为主要表现。（3）高血压危象：全身小动脉一时性强烈收缩，血压急剧升高出现急骤的恶性现象。(二)病情评估1．病史高血压患者在任何因素影响下，血压急剧升高，并出现急性靶器官损害。2.临床表现（1）神经系统症状：出现头痛、头晕、手足震颤等。（2）循环系统症状：胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等。（3）消化系统症状：恶心、呕吐、有时腹痛等。（4）泌尿系统症状：尿频、尿少、无尿、排尿困难等。3.辅助检查（1）血压突发性急剧升高，收缩压大于200mmHg以上，舒张压可达l20mmHg以