急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断

急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断航空总医院心内二科李远征急性心肌梗死心电图诊断标准•传统的“3∶2”模式•新诊断标准——“1+1”模式传统诊断标准——“3∶2”模式•①缺血性胸痛病史；•②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；•③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。•以上3条标准中符合两条时，AMI诊断成立。新诊断标准——“1+1”模式•第一个“1”指典型的标记物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的动态变化为必须条件。•第二个“1”是指下列4项标准中的1项：①心肌缺血症状；②新出现的病理性Q波；③ST段抬高或压低；④冠脉介入治疗术（PTCA）后。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。•现有的检测技术已经能识别＜1g的心肌坏死灶，故新标准反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死（MI）。新标准提高了诊断MI的敏感性，使更多患者能及时得到早期干预性治疗。•心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；•各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；•急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。•急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。图形演变及分期：随着距心肌梗死发生的时间不同，心电图上可依次出现缺血、损伤、坏死的图形演变，其演变有一定的特异性。所以临床上动态观察心电图演变对诊断更有意义。（不要放走你认为有问题，而心电图暂时“正常”的病人，要及时复查心电图！）心肌梗死心电图的演变过程•(一)早期：(超急性期或梗塞前期)•梗塞后数分钟~数小时，心电图为缺血、损伤型演变。•T波高耸—ST段抬高—单向曲线，无Q波。••此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌梗死或使梗塞面积缩小。(二)急性期：梗塞后数小时~数日~数周，心电图为梗塞图形的演变过成。病理性Q波—ST段抬到最高渐下降—T波随之由直立变倒置、渐加深。(三)近期（亚急性期）：梗塞后数周~数月，主要为坏死、缺血型演变。Q波持续存在—ST段回到等电位线—T波由深变浅。(四)陈旧期（愈合期）：梗塞后3~6月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。Q波不变—ST段不变—T波不变。梗死部位的定位•急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。•前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。•II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5和V6导联）梗死改变。梗死部位的定位导联的解剖关系•下壁II、III和aVF导联•前壁V1toV4导联•侧壁I、aVL、V5和V6非标准导联•右心室右胸导联V1RtoV6R•后壁V7toV9导联心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移)V8和V9后胸导联ST段抬高无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反（注意V1－V3导联ST段抬高）急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、V3和V4导联ST显著抬高(5mm)；III和aVF导联也存在显著的ST段下移左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高急性心肌梗死心电图诊断小结•多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变；•仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！常见心律失常心律失常发生的机制一.冲动形成异常:1.自律性增强2.触发活动二.冲动传导异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制心律失常发生的机制折返发生的条件:1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。2.单向传导阻滞3.传导缓慢4.早搏诱发心房扑动一、病因阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、临床表现三、心电图特征1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。心房颤动一、分类阵发性、持续性、永久性、孤立性。二、临床表现1.症状与心室率快慢有关；2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动三、心电图特点1.P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常。阵发性室上性心动过速一、病因通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点1.心率150～250bpm；2.QRS形态正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突发突止。室性心动过速一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.二、临床表现:原发病表现症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速→一般无症状三、心电图特点1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。特殊类型的室性心动过速•加速性室性自主性心律•尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动与心室颤动•致命性心律失常•临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。•心电图特点:•1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150~300BPM.•2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动心脏传导阻滞房室传导阻滞分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、临床表现心电图特点：1.一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。心脏传导阻滞2.二度房室传导阻滞①I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。②II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。3.三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。Thankyou!