高血压脑出血的手术治疗-

高血压脑出血的防治西安市第四医院神经外科段鹏脑卒中是引起中老年人死亡的主要三种疾病之一。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。■发病机制：◆脑血管解剖特点：·脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤维较少，无弹力纤维层，外膜结构也远较其他器官的动脉薄弱。·脑血管周围支持薄弱。·脑底穿通支如豆纹动脉和丘脑穿通支等，为起源于主干血管的终末支，多与主干呈90度角，此处血液涡流较大，这些血管所承受的管腔压力较脑内他处血管大得多，成为高血压脑出血的好发部位。脑出血常见部位◆血管壁的病理变化：高血压使脑小动脉管壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血、坏死，使弹力纤维层受到破坏而形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。高血压是动脉管壁发生病理变化的最主要原因，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。■临床表现：·高血压性脑出血以50-60岁左右的高血压病人发病最多，有向年轻化发展的趋势；·通常在情绪激动、过度兴奋、用力、精神紧张时发病；·脑出血前无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰；·临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定；·高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生。壳核44%，丘脑13%，桥脑9%，小脑9%，其他部位25%。◆基底节区出血：是最常见的出血部位，多损及内囊，病人常有“凝视”现象及“三偏”症状，意识障碍程度与血肿量有关，血肿可破入侧脑室形成侧脑室铸型。◆丘脑出血：临床特征有待观察探讨，有时难于和基底节出血鉴别。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。◆桥脑出血：常突然起病，在数分钟内进入深昏迷状态，病情危重。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在数日内死亡。◆小脑出血：轻型病人神志清楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病侧肢体共济失调；血肿增大破入四脑室，可引起急性脑积水，严重时出现枕骨大孔疝。◆脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，高颅压，相应脑叶受损表现。◆脑室出血：出血量小表现出高颅压、脑膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢体张力高、去脑强直、高热、消化道出血等。■放射学检查：◆头颅CT：CT平扫为首选检查，能迅速明确出血部位、范围、血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血，亦可鉴别脑水肿和脑梗死，观察占位效应是否明显，有助于治疗方案的选择和预后的判断。◆MRI：检查费时，不同时期血肿的MRI表现比较复杂，有时对诊断带来困难，对急诊病人不合适。怀疑脑出血的病因是高血压以外的因素时，MRI检查是有价值的。■诊断：病史+体征+CT，CT是主要的手段。■治疗：·保持安静，减少不必要的搬动；·保持呼吸道通畅；·控制血压；·降低颅内压；·外科治疗：应根据病人的全身情况、血肿部位、大小以及病情的演变等进行具体分析。■手术治疗：挽救生命，减少后遗症，提高生活质量。◆目的：·清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫；·去除引起脑水肿和脑缺血的病因；·降低颅内压；·解除急性梗阻性脑积水；·解除或避免脑疝发生；·改善生存质量。◆指征：有争议，尚无统一标准。·意识清楚、出血量小、神经功能障碍较轻的病人不需要手术；·手术对深昏迷、双侧瞳孔散大病人的预后无改善；·幕上血肿量超过30ml、患侧脑室受压、中线结构明显移位、占位效应明显者，适于手术治疗；·壳核、脑叶皮质下出血适于手术治疗；·小脑出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗；·保守治疗时出现意识障碍加重、血肿增大的病人即应手术；·脑干、丘脑出血：通常不手术，存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术；·指征应建立在对病人整体状况全面考虑的基础上，根据病人的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病人的全身情况进行综合考虑，具体情况具体对待，灵活运用。◆时机：◇超早期手术：发病后6-7小时内进行；◇早期手术：发病后1-3天内进行；◇延期手术：发病3天后进行；◇目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术；◇超早期手术的理由：·手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环；·尽早解除脑受压；·尽早解除脑脊液循环梗阻；·早期止血，防止血肿增大或再出血。◆手术方法：◇微创：优点·局麻，创伤小，操作简便；·可在病房或急诊室进行。缺点·血肿清除不彻底；·减压不充分；·不能止血；·徒手穿刺准确性差。用于：·出血量较小无需充分减压者；·情况较差不能耐受较大手术者；·延期手术者。◇小骨窗开颅血肿清除术：·多用于壳核出血；·创伤较骨瓣开颅小；·可直视下清除血肿减压、止血；·不适合有脑疝倾向的病人。◇小骨窗开颅血肿清除术：·多用于壳核出血；·创伤较骨瓣开颅小；·可直视下清除血肿减压、止血；·不适合有脑疝倾向的病人。◇骨瓣开颅血肿清除术：·用途广泛，创伤较大；·血肿清除彻底；·止血彻底；·减压充分。◇立体定向血肿抽吸术：·近几年发展的新技术；·定位准确；·创伤小，用途广泛，无脑疝倾向的病人均可采用；·不能直视下止血、不能行去骨瓣减压；·和脑内窥镜联合使用效果更好。◇脑室外引流术：·近中线部位出血破入脑室者；·脑脊液循环受阻者。◇腰椎穿刺：·出血主要在脑室系统；·病情稳定无脑疝倾向；·尽早腰穿，可行脑脊液置换。◇溶栓剂的应用·尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，尿激酶应用较多；·尿激酶6000-20000IU/3～5ml生理盐水，注入血肿腔；·夹管1～2小时，12～24小时重复一次，一般持续3～5天；·多用于微创、小骨窗开颅、立体定向抽吸、脑室铸型行脑室外引流等病人。高血压脑出血的预防1、控制血压在医生的指导下合理应用并调整降压药物，定期进行血压监测，避免血压波动。饮食上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动等，可以巩固和促进药物的降压作用。2、保持心情舒畅高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。3、注意生活规律养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够睡眠和休息时间、文体活动。4、注意饮食安全，改变不良生活习惯应禁忌暴饮暴食、高糖高脂视物、酗酒和抽烟，不宜进食过于辛辣的刺激性食物，兴奋性饮料等，但应多次适量地饮水。谢谢