支气管哮喘患者的围手术期管理

支气管哮喘患者的围手术期管理管气哮支喘321围手术期发生支气管痉挛的风险与危害哮喘患者的围手术期管理围手术期发生支气管痉挛的原因内容CONTENTS风险与危害围手术期发生支气管痉挛的风险与危害危害01-1支气管痉挛低氧血症呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ）缺氧性脑损伤、甚至呼吸心跳骤停麻醉相关索赔案件统计分析:支气管痉挛引起的案件占2％(40/2046)，其中18％(7/40)为脑损伤，70％(28/40)为死亡支气管哮喘术中风险手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为0.17％一4.2％麻醉相关死亡:7％是由支气管痉挛引起01-2风险原因围手术期发生支气管痉挛的原因IgEICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA介质释放调节单核细胞02-1哮喘的本质：炎性细胞和炎性介质——慢性炎症炎症02-1围手术期对哮喘患者的影响围手术期支气管和细支气管内黏液分泌增加加重气道狭窄以及气道高反应性支气管痉挛的风险增加哮喘症状未完全控制（最为重要的因素）对麻药产生过敏风险对气道侵入性操作敏感性吸烟肥胖焦虑误吸胃食管返流胸部和上腹部手术其他部位管理哮喘患者的围手术期管理321术前评估与准备术后护理术中管理围手术期管理03-1术前评估与准备手术前将哮喘控制在理想状态发现潜在的哮喘患者过敏性鼻炎、荨麻疹病史也提示围手术期发生过敏反应以及气道痉挛的风险高03-1术前评估与准备哮喘控制水平和目前治疗哮喘病史及合并症手术前将哮喘控制在理想状态03-1术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗1•是否需要增加使用吸入性短效β2激动剂?是否需每周使用?2•目前或既往是否使用过吸入性糖皮质激素?3•最近使用口服糖皮质激素的疗程4•近期有无哮喘急性发作?是否需要急诊或住院治疗?LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．03-1术前评估与准备-哮喘病史及合并症1•最近是否有上呼吸道感染或鼻窦感染?2•最近是否有肺炎?肺炎是否经胸部影像学检查证实?3•是否曾因哮喘发作导致气管插管或收入重症监护室治疗?4•是否有外科手术后发生肺部并发症的病史?5•是否长期使用糖皮质激素或有皮质激素依赖性哮喘的病史?LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．03-1术前评估与准备手术前将哮喘控制在理想状态发现潜在的哮喘患者过敏性鼻炎、荨麻疹病史也提示围手术期发生过敏反应以及气道痉挛的风险高×紧急手术专家共识：哮喘的控制+手术情况—不同的策略03-1术前评估与准备TirumalasettyJ，GrammerLC．JAsthma，2006，43(4)：251-254．目前治疗略策及肺功能水平，未过多的考虑患者的症状LiccardiG，SalzilloA，SofiaM，eta1．CurtOpinAnaesthesiol，2012，25(1)：30—37．目前治疗策略及患者的症状，未第1级、第2级未参照肺功能03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、过去6个无症状、没有接受治疗无需治疗肺功能正常异常ICS及LABA肺功能正常肺功能异常且排除影响因素继续治疗ACO第1级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最近3个无症状、正在使用LABA术前1周给予吸入性糖皮质激素肺功能正常异常•术前1周给予吸入性糖皮质激素•术前5天泼尼松(0.5mg/kg/d)第2级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最近3个无症状、正在使用ICS或ICS/LABA继续ICS、LABA的治疗肺功能正常异常•继续ICS、LABA的治疗•术前5天泼尼松(0.5mg/kg/d)•术前1d静脉给予氢化可的松(100mg／8h)治疗直至术后稳定？？？第2级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗发作时紧急处理使用SABA、无OCS的使用史症状改变ACT评分20肺功能提示有/无阻塞•使用ICS、LABA的治疗•额外治疗（术前5天）•术中、术后？第3级使用ICS、LABA偶有OCS的使用史每天有症状ACT评分20肺功能提示有阻塞•继续ICS、LABA的治疗•额外治疗（术前5天）•术中、术后？第4级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗使用ICS、LABA每天使用OCS症状每天发生或症状严重ACT评分20•继续ICS、LABA的治疗•额外治疗（术前5天）•术中、术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定第5级03-1术前评估与准备——紧急手术者的处理紧急手术者往往缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整前紧急给予全身激素治疗是必要的，氢化可的松(100～200mg，每次/8h)静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状预防性使用止呕药、胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生，预防哮喘发作。03-1术前评估与准备糖皮质激素口服及静滴伤口愈合03-1术前评估与准备——糖皮质激素1•GINA2012年关于哮喘患者围手术期激素使用方面的更新指出：哮喘患者如果在过去6个月内曾全身应用激素，围手术期亦应予以全身激素治疗，并且在术后快速减量，避免影响伤口愈合。2•相关研究并未发现全身应用激素的哮喘患者出现伤口延迟愈合或增加感染风险等情况3•2014及2015版的GINA已经删去激素“术后快速减量”的相关描述。03-2术中管理麻醉药物的选择镇痛药物的选择肌松药物的选择术中并发气管痉挛的处理03-2术中管理——麻醉药物的选择•异氟烷、氟烷：麻醉+扩张支气管，可供哮喘患者选择，但因其血液溶解度高，麻醉苏醒时间较长，现在已较少•七氟烷：很好的扩张支气管的作用，且耐受性良好，是目前最常用的吸入性麻醉药吸入性麻醉•丙泊酚、氯胺酮常用于手术过程镇静的维持，且均有扩张支气管，适合用于气管插管前快速诱导•硫喷妥钠、硫戊巴比妥则因其支气管收缩作用已被2014年日本成人哮喘指南列为禁忌静脉麻醉1、无扩张支气管作用2、顺式阿曲库铵:不引起组胺释放，可减少因过敏引起气道痉挛的风险，罗库溴铵也可用于快速诱导插管。3、筒箭毒碱、阿曲库铵、美维库铵：组胺释放作用——不宜用于哮喘患者4、瑞库溴铵则因其毒覃碱介导的支气管痉挛作用已被撤回肌松药物的选择03-2术中管理——肌松药物选择1、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比较理想的镇痛药物2、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩镇痛药物的选择03-2术中管理——镇痛药物选择难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持(0.5—2.0ug/min)治疗支气管痉挛紧急处理增加麻醉深度——减少脑部及全身的氧耗量，降低脑损伤的程度吸入大剂量快速起效的β2受体激动剂扩张气道，以及静脉予大剂量激素，如甲泼尼龙125mg；03-2麻醉结束，拔除气管导管时，予利多卡因静脉注射可预防气道痉挛的发生。0201030405根据术前、术中的情况制定支气管舒张剂及糖皮质激素的治疗方案加强气道管理止呕、预防胃食管反流预防呼吸道感染足够的镇痛治疗03-3术后护理哮喘孕妇在分娩前48h内使用过大剂量的β2受体激动剂，则有可能出现新生儿(特别是早产儿)低血糖，因此需在新生儿出生后的24h内进行血糖监测特殊人群的护理03-3术后护理1•哮喘患者气道处于高敏状态，围手术期发生支气管痉挛的风险高，且难以控制，往往导致脑损伤甚至死亡。2•术前完善病情评估，根据哮喘控制水平制定支气管舒张剂、糖皮质激素的治疗方案，改善肺功能和气道状态，降低喘发作的风险3•术中选用合适的麻醉方式，减少气道侵入性操作，避免使用引起支气管痉挛的药物；4•后加强护理，尽量避免各种诱发因素，早期进行功能锻炼，使哮喘患者在围手术期平稳过渡。谢位聆延迟符谢各听