胎儿宫内窘迫

产房内…产妇停经42周，规律宫缩6小时查体：T36.7℃,Bp130／80mmHg，P82次／min，R20次／min，宫缩45秒/3～4min,胎心110次／min内诊：宫颈消，宫口开大2cm，先露头S-2，骨产道未见异常。问题：胎心率是否正常？为什么？原因可能是什么？将如何处理？胎儿窘迫Fetaldistress南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎儿窘迫1.定义(definition)2.分类(classification)3.原因(etiology)4.病理生理（Pathophysiology)5.临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)1.处理（management)一、定义(definition)胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者.主要发生在临产过程中发生率：2.7%～38.5%二、分类(classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重三、病因(etiology)母体血液含氧不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素（一）胎儿急性缺氧子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍1.前置胎盘、胎盘早剥2.子宫收缩过强、过频及不协调3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈（二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血四、病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓晚期无氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便五、临床表现及诊断(Clinicalmanifestationanddiagnosis)主要临床表现：胎动减少或消失胎心率异常羊水粪染胎动异常酸中毒（一）急性胎儿窘迫主要发生于分娩期。多因脐带因素宫缩过强胎盘早剥产妇血压低胎心率变化:初期＞180bpm危险＜120bpm胎心监护：晚期减速变异减速（一）急性胎儿窘迫羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色Ⅱ度、黄绿色Ⅲ度、棕黄色胎动：频繁减弱消失12h胎动计数＜10次：异常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg（二）慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。1.胎动记数：＜10次/12小时2.胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST；≤3分提示胎儿窘迫3.胎盘功能低下：E3＜10mg/24h，E/C＜10，SP1＜100mg/L，PRL＜4mg/L4.宫高、腹围小于正常5.羊膜镜检查：羊水浑浊1.胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm）OCT可见频繁晚期减速和变异减速六、处理(management)急性胎儿窘迫：1.积极寻找原因并予以处理2.左侧卧位3.持续吸氧：10L／min4.尽快终止妊娠（1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全：剖宫产剖宫产适应证胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速胎儿头皮血pH＜7.20出现上述情况之一者，立即剖宫产慢性胎儿窘迫：1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠处理重点：掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断熟悉处理方法发生在急诊室的…孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。查体：T36.9℃,Bp:110／70mmHg，P:90次／分，R20次／分，宫高34cm，腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位LOA,胎心146次／分。问题：产妇的症状是否正常？为什么？可能的原因有哪些？诊断考虑是什么？应如何处理？胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组胎膜早破1.定义(definition)2.原因(etiology)3.临床表现(Clinicalmanifestation)4.诊断(diagnosis)5.对母儿影响(effect)6.处理(management)7.预防(prevention)一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（pretermPROM）发生率占分娩总数的2.7%~17%二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子三、临床表现(Clinicalmanifestation)1.症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出2.体征：腹压增加羊水即流出肛诊：上推胎儿先露可见液体自阴道流出1.明显羊膜腔感染：阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫有压痛、WBC↑、C-反应蛋白↑2.隐秘性羊膜腔感染：无明显T↑、有母儿心率↑四、诊断(diagnosis)胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断（一）胎膜早破的诊断1.临床表现2.阴道窥器检查：见液体自宫颈流出3.阴道液酸碱度检查：PH＞7.54.阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮5.涂片加热法：加热10分钟，白色—羊水、褐色—宫颈粘液6.羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊（二）羊膜腔感染的诊断1.临床表现2.辅助检查：1.血化验：WBC↑、C-反应蛋白↑、IL-6↑2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌（4）羊水涂片计数WBC≥100个（5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L五、对母儿的影响母体：感染：宫内感染、产褥感染早产：胎盘早剥：胎儿：早产儿：围产儿死亡率↑感染：肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫六、处理（management）期待疗法终止妊娠（一）期待疗法适应症：28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm1.一般处理2.预防性使用抗生素3.应用子宫收缩抑制剂4.促胎肺成熟5.B超检测残余羊水量6.早期诊断绒毛膜羊毛炎（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。有剖宫产指征者，行剖宫产。七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术重点：掌握胎膜早破诊断和处理第二十章遗传咨询、遗传筛查与产前诊断南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组第一节遗传咨询geneticcounselling定义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。(一）遗传咨询的意义（二）遗传咨询的对象1.夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇；2.不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；3.不明原因的反复流产或死胎、死产等情况的夫妇；4.孕期接触不良环境以及患有某些慢性病的孕妇；5.常规检查或产检遗传病筛查发现异常者；6.其它需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及35岁以上的高龄孕妇。（三）遗传咨询的步骤1.明确诊断2.确定遗传方式，预测子代再现风险1.单基因遗传病；①常染色体显性遗传病②常染色体隐性遗传病③X连锁显性遗传病④X连锁隐性遗传病2.多基因遗传病：受遗传基因和环境因素的影响3.染色体病：亲代生殖细胞染色体畸变，亲代染色体平衡异位携带者（四）遗传咨询类别及对策婚前咨询暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育不能结婚产前咨询一般咨询第二节遗传筛查geneticscreen产前筛查（prenatalscreen):对胎儿的遗传病筛查唐氏综合征早期：PAPP-A，β－HCG，B超中期：AFP，β－HCG，uE3确诊：羊水染色体检查第三节产前诊断prenataldiagnosis产前诊断的对象：1.35岁以上的高龄孕妇2.生育过染色体异常儿的孕妇3.夫妇一方由染色体平衡异位者4.生育过无脑儿、脑积水、唇裂、腭裂、先心病儿者5.性连锁隐性遗传病基因携带者6.夫妇一方由先天性代谢性疾病或生育过病儿者7.妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或病毒感染孕妇8.有遗传病家族史或近亲婚配的孕妇9.原因不明的流产、死产和有新生儿死亡史的孕妇10.本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇产前诊断的常用方法1.观察胎儿外形：2.染色体核型分析：3.基因检测4.检测基因产物产前诊断疾病染色体病性连锁遗传病遗传性代谢缺陷病非染色体性先天畸形染色体病的产前诊断羊水细胞制备染色体绒毛细胞制备染色体胎儿血细胞培养制备染色体性连锁遗传病的产前诊断遗传性代谢缺陷病的产前诊断非染色体性先天畸形