疏附县人民医院围手术期质量与安全管理督导检查表

疏附县人民医院围手术期质量与安全管理督导检查表项目标准与要求分值检查及扣分情况说明得分手术授权1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师：□是□否。2.有无越权限手术：□有□无10术前讨论1、医师知晓应进行术前讨论的疾病范围：□是□否。2、应进行术前讨论的病例按照要求进行病例讨论：□是□否。3、术前讨论记录全面，内容包括：①手术指征□有□无②手术方案□有□无、③手术风险□有□无④风险防范措施□有□无⑤是否计划二次手术：□是□否。⑥术前使用抗生素：□是□否。⑦麻醉方式□有□无⑧术后注意事项□有□无10术前小结1、手术指征是否列出手术理由是否只列出病名：□是□否2、术前准备情况记录：①化验□有□无②备皮□有□无③备血□有□无④抗菌药物□有□无⑤知情同意□有□无⑥是否审批□有□无⑦术中注意事项□有□无⑧术后并发症描述□有□无3、术者查看病人记录：□有□无是否简要记录查看情况：□是□否4、手术部位标记记录：□有□无10术前沟通1、诊断：□是□否2、手术指征：□是□否3、手术风险：□是□否4、手术方式：□是□否5、手术利弊交代清楚：□是□否6、高值耗材（如果使用）：□是□否7、并发症：□是□否8、手术风险及并发症处理预案：□是□否9、可以选择的其他治疗方法及利弊:□是□否10、快速病理及利弊：□是□否11、术中输血及利弊：□是□否10手术中管理1手术输血：①提前24H申请：□是□否②大量输血是否填写申请单：□是□否③输血前化验：□是□否④输血知情同意书：□是□否2、术中抗生素使用合理性：①选药：□是□否②时机：□是□否③疗程：□是□否3、手术部位①是否标记：□是□否；②标记是否规范:□是□否③病历是否记录：□是□否。4、手术安全核查：①麻醉前、手术前、患者离开手术室前核查：□是□否；②是否三方核查:□是□否；③内容是否全面□是□否。10手术后管理1．有术后患者管理相关制度与流程。：□有□无（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。：□是□否（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中：□是□否。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案：□是□否。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行：□是□否。（5）．医务人员熟悉手术后常见并发症：□是□否。（6）．手术后并发症的预防20注：1、每小项不合格扣2分，扣完大项分数为止。2、违反手术分级管理或手术审批制度单项否决。措施落实到位：□是□否。（7）．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施：□是□否。2、手术记录：①手术主刀医师在术后24H内完成：□是□否②手术体位、消毒方法、切口等描述：□有□无③探查情况描述：□有□无④手术步骤全面：□是□否⑤术毕器械清点：□有□无⑥术中送检：□是□否⑦术中麻醉情况：□有□无⑧改变手术方式记录：□有□无⑨术者签名：□有□无3、术后首程记录：①参加手术医师即时书写：□是□否②记录术后生命指标：□有□无③记录手术时间：□是□否④记录术中诊断：□是□否⑤记录麻醉方式：□是□否⑥记录手术方式：□是□否⑦记录手术经过：□是□否⑧术后处理措施及观察注意事项：□有□无⑨术后沟通情况及家属签字：□有□无术后沟通①手术过程介绍：□是□否②术中诊断介绍：□是□否③术后处理措施及观察注意事项：□是□否④术后长期治疗方案：□是□否⑤是否在病历中记录：□是□否5手术预防性抗菌药物临床应用1.有无进行手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范培训。□有□无2.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。知晓：□是□否5病理学检查1．相关人员知晓手术后标本的病理学检查的规定与流程：□是□否。2．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录：□是□否。3．肿瘤手术切除组织送检率100%（B）：□是□否。5非计划再次手术1．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标：□是□否。2．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据：□是□否。3．对临床手术科室医师与护理人员进行相关培训：□是□否。5重大手术报批制度1．科室有明确需要报告审批的手术目录：□是□否。2．对临床科室手术医师进行相关教育与培训：□是□否。3．相关人员知晓相关制度与流程：□是□否。5急诊手术管理1.对相关人员进行有急诊手术管理的相关制度与流程教育与培训：□是□否。2．相关人员知晓上述制度和流程：□是□否。5