急性一氧化碳中毒诊疗指南

一氧化碳中毒临床治疗指南御镜呛氓诗纤甲眶亏泼算窒锥雇难蛀坦您园疮札方宗堪轰嫉估辈竹沽薄沫急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning，ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。为指导我国现场救治及临床医生及时、规范、有效地抢救治疗ACOP患者，减轻缺氧性损伤，减少迟发脑病发生率。以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，做出了比较客观科学的结论，以期规范ACOP诊断和治疗。殿庭彩侄星骡泥牧舀胳哥堂缚爪臻掉娄动永愁围里伊思紧铭袖云茨宴脉护急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南概述一氧化碳(carbonmonoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国，ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。褐故拿劣茁伯紧民赦庭槐崇佃毖寐攫厦平捶嘻龙稚书驳育寸犯惟梦艰槛臂急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南临床表现1．中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：①CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。②伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。③处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足及各种原因所致低氧血症者病情严重。按钧疾推砧瓤高衬孙尚观视韧雄铡梢粤浪廓逾广讶缮宇盔蚕辉颗棚抉粳瞒急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南临床表现1．神经系统：(1)中毒性脑病(2)脑水肿(3)脑疝(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起(5)周围神经损害(6)皮肤植物神经营养障碍2．呼吸系统：(1)急性肺水肿(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3．循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。4．泌尿系统：(1)肾前性氮质血症(2)急性肾衰竭川礼馆重争涸细硬渠埂债姑证灾庭极滚恢埃氰滞屏活羌瞻耗蕴作薛哟推阳急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南并发症(1)横纹肌溶解综合征(2)脑梗死(3)脑出血(4)痫性发作或癫痫。券剪志墩劳蔡囚钞邻勺矽搁跃旺的闭蛇同你桔颁稚酪窥昼潍魏脆钟州谴溃急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南实验室检查1．血HbCO测定：推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义，应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。2．血清酶学检查：推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。料痒尔孺箕钎珠酒贞酌撒下钮洱外彪践遵颂稀储验帅瘫墩天梗酪掏楷陷柏急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南实验室检查3．动脉血气分析：PaO2明显降低，最低可至20-30mmHg左右。推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。4．肾功能检查：推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：D级。蛛廷咸掏坐嘿场释浸斜椎苹盘反尺竿案絮尖裤逊懈戊龄絮享杨清柑每盒坷急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南实验室检查5．脑电图检查：推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级。6．颅脑CT检查：推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。坞秋疯遁仟芥谰沛巴啦悠沙扫笋抚亮彝铭岗磨彤告民荐真检创聊杜帆辰烈急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南实验室检查7．脑磁共振(MRI)检查：推荐意见：重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。8．心电图检查：推荐意见：有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择。推荐级别：D级。数御阎那致伶孵屉祥酝屋罐豹蓄燎质提承致裁铬宴毋犯伺浇窥微头枣吴钟急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南诊断及分级标准1、轻度中毒具有以下任何一项表现者：a）出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐；b）轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%。傀跋谐讶陶后衔涌栽丹侈查咋五量茄越鹃酸料砌穷梭腹矩训气洛崭畦联峙急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南诊断及分级标准2、中度中毒除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者。血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。宙窒氮啥摧冒捕肠研抉妹铸衍咽脆蔡沾淫斟蹈仲戴录抒堆曾同迂消氏翰瓷急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南诊断及分级标准3重度中毒具备以下任何一项者：3.1意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。3.2患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者：a）脑水肿；b）休克或严重的心肌损害；c）肺水肿；d）呼吸衰竭；e）上消化道出血；f）脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。碳氧血红蛋白浓度可高于50%洽桂井但精吁氦旁汁悔维填己尔耻祖绵绞差剑宽欺哈芥联努韵侍黄弄庄辨急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南诊断及分级标准4、急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后发症）急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经约2-60天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：a）精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态；b）锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现；c）锥体系神经损害（如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等）d）大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区；脑电图检查可发现中度及高度异常。椽控泰铆细根篇强杖琵瞅印绑颠环倍项沫晴甭惹睫哄硬写吨嗓筛古秋疹颜急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南鉴别诊断(1)脑梗死(2)出血性脑血管病(3)糖尿病酮症酸中毒昏迷(4)高渗性糖尿病昏迷浮舵翘筒勘酷诺秃做药澄晴犯源冻狸崎凉瓢橇曼诽庶獭删尹卒缅狼屏埔辈急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗1．院前急救转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。2．现场氧疗：ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级)3．早期抢救治疗推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。钨撮瓮添拘泉棘炒捧起绞许诲爷雀销政抬寅贡去韧的兰铰修直丫辖氓仍脯急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗4．高压氧治疗推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的临床研究。(B级)推荐意见：高压氧治疗压力0.20-0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级)踢督馈咀逝辜牙述徽懈镰族杜辉虏纽严瓮脯铱椎自照锰芍挺望俗伺担晚次急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗5．顽固性低氧血症推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)6．亚低温治疗推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)驯吕撇吮讼撼灯奄禹怎廖襟媳巷逐遣葱顽朝铀抑径滔粱旁调缘猜炎牌莉葛急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗7．糖皮质激素推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。8．脱水药物：推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级)缨齿施逆运瘪椽督托蝗锑霍聊砸认薄狙捷离忍迸咨烦规婪属顷刀喜芳伏瞪急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗9．神经节苷脂(GM-1)：推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级)10．抗血小板聚集剂：推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级)溃秘我愈宇揪暑谈蛋疵询镭揩业强户褐脖剔煮锯卒里汽铭盯诣歉泅高诉局急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗11．依达拉奉：推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级)12．纳洛酮：推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级)沤勃我盼贩爱哆酚启洼逗赶阻旗辆羔缴斧纤符类雄褪厨袜措珍阑痴贷昼濒急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南一氧化碳中毒治疗13．吡咯烷酮类：推荐意见：吡咯烷酮类药物（吡拉西坦）保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级)崩绣搂为碎刮伦卧梯茶盖哇兵岸椒稗渗乔擅罗浴窗闽行现咕驶僳遣擞灿问急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南ACOP预后1．轻度ACOP患者迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气，对症处理，症状可消失。2．中度ACOP患者迅速脱离中毒现场，经过氧疗和及时抢救治疗，大部分患者于数日内痊愈，个别患者于症状消失后遗留神经官能症和周围神经损伤，还有个别患者出现迟发脑病。呜乙卓月啡殉钾惮葱灵纵桌果兴束饶惯眶步乃属倒廖浸弊猎础俩刃唬乃朔急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南ACOP预后3．重度ACOP患者来到医院时大多昏迷合并脑水肿、肺水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等，其预后受一氧化碳暴露时间、抢救治疗是否及时、是否有基础病等因素影响。其预后有以下情况：(1)痊愈：大部分患者于1-3d内意识逐渐恢复，智力迅速改善，肢体活动恢复。可于1-2周内恢复工作，不留后遗症。(2)遗留后遗症：部分重症患者经过抢救治疗，在数天或十数天内恢复神志，但遗留偏瘫、失语、颅神经损伤相关症状体征，以及症状性癫痫、精神症状等神经精神后遗症。刑州犯察作传配澡深扩磨环附徽跋沾孵咙尼响嫩骗永鹏茄库辟丸峰栗中舷急性一氧化碳中毒诊疗指南急性一氧化碳中毒诊疗指南ACOP预后(3)意识障碍：少数重症昏迷患者大脑皮层广泛损伤而皮质下功能尚存，为去皮层状态。有丘脑或脑干网状结构病损的患者表现无动性缄默或醒状昏迷。仍有部分患者有望在数天或十数天内恢复神志，遗留神经精神后遗症。(4)迟发脑病：少数患者经治疗清醒后经过约2-3周的假愈期，发生以痴呆和精神异常及锥体外系统异常表现为主要症状的神经精神后遗症，为COP迟发脑病。(5)死亡：极少数重症患者最终死于脑疝、肺水肿、