严重过敏反应急救指南00

《严重过敏反应急救指南》推荐意见文富彬广元市第三人民医院老年科2020年04月25日急性过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反应。反应特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；.一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。属于1型变态反应，或速发型变态反应由血清中IgE介导三个阶段：急性过敏反应定义变态反应的类型Gell-Coombs分类法Roitt分类法（1963，1975）（1974，1977）抗体介导Ⅰ过敏反应型Ⅰ过敏反应型Ⅱ细胞毒型Ⅱ细胞毒型细胞刺激型细胞刺激型ADCC型Ⅲ免疫复合物型Ⅲ免疫复合物型细胞介导Ⅳ型迟发型Ⅳ型迟发型-病理机理三个阶段：致敏原初次进入机体－诱发机体产生IgE抗体－结合到嗜碱性粒细胞和肥大细胞表现－机体致敏相应的致敏原再次进入机体－与致敏的靶细胞结合－靶细胞脱颗粒释放炎症介质炎症介质作用产生过敏效应急性过敏反应•严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。•-------SampsonHA，Mufioz-FurlongA，CampbellRL，eta1．Secondsymposiumonthedefinitionandmanagementofanaphylaxis：sum—maryreport····secondNationalInstituteofAllergyandInfectiousDisease／FoodAllergyandAnaphylaxisNetworksymposium[J]．AnnEmergMed，2006，47(4)：373．380．DOI：10．1016／j．an—nemergmed．2006．01．018．12014年8月欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)在Allergy上发布的《严重过敏反应指南》将严重过敏反应-Anaphylaxis定义为“指机体在接触过敏原后突发的严重的、危及生命的全身性系统的过敏性反应”。22019年4月在《严重过敏反应急救指南》全文正式发布前，《药物不良反应杂志》先行刊出该指南关于严重过敏反应诊断、救治和救治后管理的26条推荐意见，以使临床尽快得到关于严重过敏反应急救的指导，同时征求对该指南的反馈意见。其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或／和循环系统问题，大部分情况下（即不是全部）会出现皮肤黏膜系统症状几个定义急性反应：通常发生在接触过敏原数分钟至数小时，占80-90%迟发反应：有小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作，占全部10-20%○双相反应：即患者初次发作的症状缓解后，在未接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作；○双相反应的发作间隔时间范围为数分钟至数天，占0.4%--23.3%○可迅速出现症状：全身皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、喉头水肿、血压下降、心律失常、意识丧失、休克流行病学英国的一项研究表明，近20年来严重过敏反应的发病率是逐年增加的发病时的严重程度不同，流行病学的研究方法也较局限，因此要明确本病发病率较困难欧洲的10项研究结果表明，严重过敏反应的发病率为(1.5~7.9)/10万(人·年)。而欧洲的3个人口基础学研究表明，严重过敏反应患病率为0.3%，总体来说，严重过敏反应病死率低(0.001%)诱发因素点击加入标题文字主要因素包括食品、药品和昆虫叮咬，其中高达20%的因素是不确定的。流行病学显示，药物和食物是最常见的因素，并且有年龄的差异性。食物是儿童严重过敏反应最常见的原因，是引起花粉过敏和支气管哮喘(哮喘)的重要危险因素。药物和膜翅目毒液引发严重过敏反应在成人比儿童更常见。药物是住院患者发生严重过敏反应常见的原因，在大多数国家中成年患者严重过敏反应的发生最常见的是应用麻醉药物和神经肌肉阻滞药物，并且女性发病率更高成年女性严重过敏反应的发生率要高于男性，尤其是素食者和使用非类固醇抗炎药物(NSAID)的女性辅因子(cofactor)辅因子可以增加过敏反应的风险或者加重其病情。其他未及时应用肾上腺素致敏原通过静脉输入体内12345生活因素及个体差异包括体力劳动和饮酒，患者的年龄、性别、感染、体内激素水平及心理因素均是严重过敏反应发生的危险因素。相关疾病哮喘和其他特异性IgE疾病是严重过敏反应的危险因素，肥大细胞增多症和潜在的心血管疾病，同样增加严重或致命过敏反应的风险。特殊变应原对花生和坚果类过敏患者，对昆虫毒液过敏的人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大细胞增多症、应用β肾上腺素受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)以及既往有严重过敏反应病史的患者，过敏反应的症状会更加严重。危险因素临床特点皮肤是最易受影响的器官，但不总是伴有皮肤粘膜表现。可表现为全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿等。心血管症状则多见于成人，心动过速、低血压（休克）、心律失常等。气道症状通常发生在儿童，如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症68%72%84%皮肤粘膜呼吸系统循环系统消化系统其他临床表现04小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作0302大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状01临床问题1诊断标准是什么?推荐意见严重过敏反应的诊断应采用诊断标准，并注意患者可能出现其他非典型的症状。(1A，强推荐，高质量证据)○--注：基于美国国立变态反应和传染病研究所／食物过敏和过敏反应网络的诊断标准…，并参考我国医务工作者临床经验改编；1mmHg=0．133kPa严重过敏反应的诊断一、疾病呈急性发作(几分钟至数小时内)，有皮肤和／或黏膜系统症状，如皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和／或麻木等，及以下任一系统症状呼吸系统症状，如音哑、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等02血压下降(见标准3)或其相关的终末器官功能障碍，如麻木、肌张力减退、晕厥、大小便失禁等不考虑过敏原接触史接触可疑过敏原二、患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内有下述2项及以上的症状快速发作1、皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和／或麻木等2、呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难，喘鸣，支气管痉挛，发绀，呼气流量峰值下降，血氧不足等血压下降或终末器官功能受累，如肌张力减退，晕厥，大小便失禁等●持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等患者接触已知过敏原后几分钟至数小时内血压下降1.婴儿与儿童：收缩压低于相应年龄的正常值[1岁，收缩压70mmHg；l～lO岁，收缩压(70mmHg+2×年龄)；ll—17岁，收缩压90mmng]或比基础值下降30％2.成人：收缩压低于90mmHg或比基础值下降30％接触已知过敏原临床问题2严重过敏反应如何分级?推荐意见严重过敏反应分级标准见表3，以患者出现的最严重症状为准。(1D，强推荐，极低质量证据)出现明显呼吸系统症状或血压下降呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等血压下降：成人收缩压80一90mmHg或比基础值下降30％-40％；婴儿与儿童：l岁，收缩压70mmHg；1—10岁：收缩压(70mmHg+2×年龄)；11—17岁：收缩压90mmHg或比基础值下降30％～40％只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定皮肤黏膜系统症状：皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和／或麻木等胃肠系统症状：腹痛，恶心、呕吐等0403发生心跳和／或呼吸骤停出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和／或喉头水肿、发绀、重度血压下降(收缩压80amHg或比基础值下降40％)、大小便失禁等临床问题3在医务工作者到来之前，患者／旁人应当采取何种措施?推荐意见患者发生疑似严重过敏反应后，患者／旁人应立即拨打急救电话或送往附近医院，并应当寻求在场或附近的医务工作者帮助。在医务工作者到来前，应尽可能迅速地使患者脱离过敏原，平卧；如果患者有呕吐，应保持患者头部偏向一侧并清除异物，以防患者误吸呕吐物导致窒息。○(1D，强推荐，极低质量证据)严重过敏反应救治的准备推荐意见院前和院内的急救设备中应当配备肾上腺素注射液，根据相关规定及资源的可及性进行其他配备。○(1D，强推荐，极低质量证据b∞刊)对院前和院内的急救设备有何要求?严重过敏反应的救治措施临床问题5严重过敏反应救治过程中应当如何进行监护?推荐意见严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。○(1D，强推荐，极低质量证据)推荐意见对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。(1D，强推荐，极低质量证据)何种情况下需要建立人工气道，以及如何实施?临床问题7．1肾上腺素在严重过敏反应救治中的地位是什么?推荐意见对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药1B，强推荐，中等质量证据¨¨引)救治中应当如何正确使用肾上腺素?推荐意见肾上腺素应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。(1C，强推荐，低质量证据)．2肾上腺素的使用时机是什么?推荐意见:对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素。(1C，强推荐，低质量证据)．3何种情况下，肾上腺素的给药方式应该采用肌内注射?推荐意见剂量：肾上腺素按0．01mg／kg体重给予，14岁及以上患者单次最大剂量不超过0．5mg，14岁以下患者单次最大剂量不超过0．3mg；浓度：1mg／ml(1：1000)，等同于1ml：1mg规格的肾上腺素注射液浓度；5～15min后效果不理想者可重复给药。(1D，强推荐，极低质量证据)．4肌内注射肾上腺素时应如何选择剂量和浓度?推荐意见肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。(1c，强推荐，低质量证据)．5肌内注射肾上腺素应该在什么部位?推荐意见对于已发生或即将发生心跳和／或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射。肾上腺素；对发生Ⅲ级反应且在ICU内／手术期问已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。(1c，强推荐，低质量证据。)．6何种情况下，肾上腺素应该采用静脉注射方式给药?推荐意见静脉注射肾上腺素单次剂量，Ⅲ级反应：14岁以上儿童及成人0．1～0．2mg，≤14岁儿童2～10ug/kg；Ⅳ级：14岁以上儿童及成人0．5～1mg，≤14岁儿童0．01～0．02mg／kg；浓度：0．1mg／ml(1：10000)，即将现有1ml：1mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍；3～5min后效果不理想者可重复给药。(2D，弱推荐，极低质量证据)．7静脉注射肾上腺素应如何选择剂量和浓度?推荐意见：对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射／肌内注射肾上腺素2～3次后，或ICU内／手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。(2c，弱推荐，低质量证据)．8何种情况下，肾上腺素应该采用静脉滴注方式给药?