癌痛的评估方法及滴定-李丽琴

癌痛的评估方法及滴定/剂量换算萌蒂（中国）制药有限公司•癌症治疗的主要缺点之一就是对疼痛的治疗不足；•治疗癌痛的一个基本缺陷就是对癌痛评估不足；《癌症疼痛治疗原理与实践》WinstonC.V.Parris癌痛的评估不足是重要问题•大量临床研究表明，癌痛评价不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。临床医护人员、病人和家属缺乏有关癌痛评估的知识，是癌痛评估不足的主要原因。《临床癌症疼痛治疗学》疼痛评估的目的•恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。《临床癌症疼痛治疗学》王昆谢光茹疼痛评估的原则•相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样•询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛强度的评估–数字分级法（NRS）–简易疼痛分级法（VRS）–疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法数字评分量表（NRS）-最常用•NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛简易疼痛强度分级法（VRS）0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位Wong-Baker面部表情评分法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量Modifiedfrom滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念短效阿片类药物滴定疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用阿片类药物给药60分钟后再评估疗效和副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%~20%，给药时将该量增加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用阿片类药物使用阿片类药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量中国特色奥施康定的滴定方法约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药以缓释阿片药物为基础的滴定方法•直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)•关于这种方法的讨论：-每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998EAPC阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物滴定原则吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（LancetOncol2012,13:e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。EAPC--LancetOncol2012,13:e58奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3治疗中评估•制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版疼痛强度考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%换算及剂量调整练习1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分；问：换算成奥施康定多少mgQ12？2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？换算及剂量调整1、一位患者现使用泰勒宁2粒Q8，疼痛评分为5分；问：换算成奥施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg2426.25-31.5mgQ1230mgQ12换算及剂量调整2、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为7分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mgQ1290-120mgQ12换算及剂量调整3、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛2次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为6分；问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？30*2=60mg245*2*2=20mg2480mg25%-50%20-40mg加100mg-120mg2450mg-60mgQ12无痛睡眠无痛休息无痛活动