11第十一章-传统康复在社区康复中的运用

第十一章传统康复在社区康复中的运用目的要求掌握颈椎病、腰椎间盘突出症推拿治疗的分期诊治熟悉传统康复的特点与优势熟悉上肢、下肢运动功能障碍的传统康复治疗方法了解传统康复的定义了解社区开展传统康复的意义第一节概述传统康复的定义在中医理论的指导下，运用针灸、推拿、中药等一系列内外治法，以及太极拳、八段锦、五禽戏易筋经等传统运动疗法，结合传统养生保健方法综合分析，辨证论治，于疾病早期介入，以治疗疾病、改善和恢复患者身心功能为目的的一门传统医学。与现代康复的关系现代康复在“三瘫一截”（小儿脑瘫、中风偏瘫、脊髓截瘫以及截肢）治疗方面的突飞猛进以功能康复为主导的，中医针灸、推拿、中药内外治法、传统运动疗法与现代康复的评定、PT、OT、ST相结合的新的传统康复体系新的传统康复与现代康复的有机融合，是中国康复医学发展的方向对提高临床疗效，超越国外康复医学将起到重要作用特点与优势中医的整体观念与辨证论治中医的“治未病”思想治疗方法丰富实用治疗骨关节疾病的优势注：治未病即采取相应的措施，防止疾病的发生发展在社区的发展与现状场地设施和卫生条件过于简陋技术队伍力量不足缺少横向协作与纵向联合缺少对康复知识的宣传第二节社区开展传统康复的意义和方式社区开展传统康复的意义瘫痪疾病的康复治疗骨关节病的康复治疗•个体化中医康复方案，综合运用多种治疗手段（针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药内外治法、传统运动疗法等）•治疗往往不受场地和设备的限制，便于长期在社区和家庭实施•简便易学，往往只需要经过一段时间的培训便可自行在家开展治疗方式人员配置——•至少有1名具有主治医师以上职称的中医康复医师•治疗师2名可双向培养，既能熟练掌握传统康复的针灸推拿等技术，又精通PT、OT技术诊疗室布置——•有使用面积80㎡以上的业务用房，内设推拿治疗床，每床净使用面积以5㎡～7㎡为宜•无障碍设计，走廊墙壁应有扶手装置，同时注意地面防滑•常用设备：推拿床、颈椎、腰椎牵引设备、皮肤消毒用具、供氧装置、血压计、红外线灯、针灸针、电针仪、三菱针、梅花针、火罐、刮痧板、艾条、艾灸仪、冬青膏、中药熏蒸设备、针灸穴位挂图、传统运动疗法光碟等。技术培训——•分为两类，一类是现有社区在岗人员二类是应届毕业生•理论授课、外院进修、名师讲座、名老专家师带徒等社区宣教——•评估-告知-诊治：在例行的对社区居民进行健康体检的过程中，有针对性的进行健康状态的评估，及时的发现并告知患者的健康状况，同时给予相应的中医治疗调护方案•健康教育：将传统康复知识纳入社区健康教育内容中，通过举办科普讲座、开展咨询活动、发放科普宣传读物、制作宣传展板等形式加强宣传•健康活动：在社区内开展传统运动疗法的教与学，包括组织太极拳、八段锦、易筋经等传统运动的集体训练或比赛等第三节瘫痪疾病的传统康复治疗瘫痪疾病患者在经过住院治疗后，往往存在不同程度的功能障碍，属中医“痿证”范畴。《素问·痿论》认为“治痿独取阳明”，治疗的重点部位在手阳明大肠经和足阳明胃经上。关键：结合患者特点，分期论治痿证：是指筋骨痿软，肌肉瘦削，皮肤麻木，手足不用的一类疾患。瘫痪疾病的传统康复治疗上肢运动功能障碍的传统康复治疗下肢运动功能障碍的传统康复治疗吞咽功能障碍的传统康复治疗膀胱功能、排便障碍的传统康复治疗上肢运动功能障碍的传统康复治疗（一）推拿疗法患者仰卧位，医者立于患侧，若患者为双上肢功能障碍，可双侧交替治疗。（1）先拿揉肩关节前后侧，继之滚肩关节周围，再移至上肢，依次滚上肢的后侧、外侧与前侧（从肩到腕上），以活血通络；（2）然后按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里等上肢诸穴，以酸胀为度，起到通络止痛之效；（3）再轻摇肩关节、肘关节及腕关节，拿捏全上肢，达到滑利关节、松解粘连之目的；（4）最后搓、抖上肢，捻五指，以疏通经络，调和气血。分期论治肌张力降低肌张力增加恢复期手法宜以轻柔的按揉手法为主，施以肩关节的被动外展、旋外、旋内、环转及上举等运动，操作中应注意防止肩关节因为过度后伸而脱位。根据患者肌肉、关节的紧张程度，运用轻缓而持续的揉法放松紧张的肌肉，运用摇法、拔伸法以滑利上肢各关节，松解粘连。根据患者的运动障碍情况，选用手阳明大肠经穴位，运用揉、按、摇、搓、捻等手法，手法力量可较前增大，关节活动范围也适当变大。（二）针灸疗法肩髃、手三里、合谷穴按常规操作；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽直刺，提插泻法，使肢体有抽动感；内关穴用捻转泻法。配伍意义：肩髃、手三里、合谷穴为手阳明大肠经穴位，取其“治痿独取阳明”之职；极泉、尺泽疏通肢体经络；心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，促进气血的运行；阴阳诸穴共奏疏通经络、行气活血之功。22透刺法针刺遵循“避免刺激优势肌群（主动肌群）”的原则温灸优势肌群的针刺手法不宜过强，劣势肌群的针刺强度可较大。肌张力增加肌张力降低肌张力降低分期论治巨刺法（三）外治法•中草药熏洗（患侧局部）•刺络放血曲泽穴刺络放血，借助刺激局部神经，调节相应血管和肌肉的功能，反射性解除血管和肌肉的痉挛，从而降低肌张力。肌张力降低：益气活血的中草药肌张力增加和恢复期：舒筋通络的中草药（四）传统运动疗法•太极拳：左右搂膝拗步、手挥琵琶、白鹤亮翅、双峰贯耳等（作用：改善肢体功能）•八段锦：左右开弓似射雕（作用：舒筋健骨）（五）家庭保健•按摩患肢•肩、肘、腕等被动活动•保护肩关节下肢运动功能障碍的传统康复治疗（一）推拿疗法患者仰卧位，医者立于患侧。（1）先滚患肢外侧（髀关至足三里、解溪）、前侧（腹股沟至髌上）、内侧（腹股沟至血海），以舒筋活血，解痉止痛；（2）然后按揉髀关、风市、伏兔、血海、梁丘、膝眼、足三里、三阴交、解溪等穴达到活血通络之功；（3）轻摇髋、膝、踝等关节，拿捏大腿、小腿肌肉以松解粘连，滑利关节；（4）最后搓下肢，捻五趾以疏通经络，调和气血；（5）患者俯卧位，医者立于患侧。先推督脉与膀胱经（用八字推法）至骶尾部，继之施以㨰法于膀胱经夹脊穴及八髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴以活血化瘀、温经散寒；（6）轻快拍打腰骶部及背部达到行气活血，舒筋通络之目的；（7）擦背部、腰骶部及下肢后侧有温阳益气，祛风活血，消瘀止痛之功。分期论治肌张力降低肌张力增加恢复期以兴奋类手法（捏、拿、点、叩、弹拨）为主，被动运动患侧髋、膝、踝关节，并进行各关节的屈伸旋转运动。以按揉弹拨痉挛的肌肉和活动关节为主要手段，但刺激量不宜过大，避免肌肉应激性痉挛而加重肌肉损伤。治疗强度根据患者承受能力和肌肉关节活动度而定。（二）针灸疗法环跳穴垂直进针，提插泻法，有麻电感向下肢放散；委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感；阳陵泉斜向下刺，局部酸胀，有麻电感向下放散；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；阴陵泉、风市按常规操作；足内翻加丘墟透照海。肌张力降低肌张力增加根据肌肉力量和肌肉关节紧张程度选择刺激量恢复期分期论治针刺患侧，利用“逃避反射”提高肌张力巨刺法芒针透刺兴奋非优势肌，抑制优势肌温灸巨刺法（三）外治法•中药熏洗•刺络放血（四）传统运动疗法•太极拳（马步桩、转身推掌、玉女穿梭等）•八段锦（两手攀足固肾腰）（五）家庭保健•定时改变患者患肢体位•早晚用热水泡脚、仰卧位时抬高患肢•作被动屈伸活动吞咽功能障碍的传统康复治疗（一）推拿疗法根据吞咽障碍的病因和临床表现，选取适合的推拿手法、部位，对有口唇闭合困难和舌肌障碍患者，有针对性地放松上颈段和颈项部肌群，并轻揉口周、咽喉部肌肉，并点、按、揉其附近的穴位，达到解除痉挛，通络活血之功效。手法以轻柔为主，刺激量以酸胀为度。（二）针灸疗法取廉泉、百劳穴直刺，局部有酸胀感即可，针刺风府穴时针尖应朝向喉结方向，针刺人迎局部要有窒息样针感。（三）家庭保健•保持鼻腔、口腔及咽部的卫生。•患者存在不同程度的吞咽障碍，指导患者正确进食及吞咽训练尤为重要。进食环境进食质地进食体位进食速度进食量膀胱功能、排便障碍的传统康复治疗膀胱功能障碍的传统康复治疗中医理论认为，膀胱功能障碍责于膀胱气化失职，下焦固摄失司。治疗应以调摄固本为原则，采用局部取穴配合远端取穴相结合的方法，达到培补元气、补益气血、升清降浊、运化水湿、调畅气机的目的。（一）推拿疗法（1）先以捏法施术于督脉，三捏一提，继用㨰法、指揉法施术于悬枢、命门、天枢，以得气为度，用以通经活络；（2）配以横擦带脉、腰俞及八髎穴，以热透腹部为佳，达到温经散寒、活血通络之目的；（3）以一指禅推法推阴交、气海、关元，以培补元气、益气助阳。（二）针灸疗法局部取穴气海、关元、中极，远端取穴足三里、阴陵泉、三阴交，均直刺有胀感。注意事项：针刺腹部腧穴时，不可针刺过深以免伤及膀胱；腰骶部穴位可深刺，针感应达到小腹部；灸小腹时热感要深透，灸腰骶部时，热感透至小腹为佳。（三）外治法热盐袋敷小腹部近耻骨联合处,使小腹部有温热感，局部皮肤红热。（四）家庭保健•家属鼓励患者进行提肛及憋尿等功能锻炼，并定时排尿，逐渐形成规律性排尿反射，建议男病人站立排尿，女病人坐位排便。•根据膀胱功能障碍患者病情，若放置导尿管时，须严格执行无菌操作，并保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。排便障碍的传统康复治疗中医理论认为脾胃失于运化，大肠失于传导，肠腑失于畅通，从而出现排便障碍，康复治疗的关键是促进肠蠕动及训练排便反射。（一）推拿疗法以和肠通便，调理气机为治疗原则。（1）首先患者仰卧位，以轻快的一指禅推法施于中脘、天枢、大横穴，用掌摩法以顺时针方向摩腹以宣通气血，益气健脾；（2）其次患者俯卧位，用轻快的一指禅推法或㨰法沿脊柱两侧从肝俞、脾俞到八髎穴往返施术，用轻柔的按揉法在肾俞、大肠俞、八髎、长强穴施术以健脾和胃、疏肝理气、调和气血。（二）针灸疗法局部取穴气海、关元、天枢、中脘、大肠俞，远端取穴上巨虚、支沟、照海、合谷、曲池，均直刺有胀感。配伍意义：大肠失于传导，肠腑失于畅通，故取大肠募穴天枢与大肠俞同用属俞募配穴，再加下合穴上巨虚以“合治内腑”，三穴共用，通调大肠腑气;支沟、照海为治疗便秘之经验效穴，支沟调理三焦气机以通腑气，照海养阴以增液行舟；中脘为胃之募穴,八会穴之腑会，具有和胃健脾、降逆利水之功用;合谷、曲池为大肠经穴；关元培补元气。（三）家庭保健•指导家属分别在患者睡前、排便前和后2h进行腹部按摩，指导患者做有意识地收腹、微抬臀、提肛、缩肛动作训练。•指导做好饮食调理，增加含纤维的食物和水果，多饮水，以利于排便。•根据患者以往排便习惯，按时坐便盆，培养良好的排便条件反射。•家属鼓励患者进行提肛及憋尿等功能锻炼，并定时排尿，逐渐形成规律性排尿反射，建议男病人站立排尿，女病人坐位排便。•根据膀胱功能障碍患者病情，若放置导尿管时，须严格执行无菌操作，并保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。第四节骨关节疾病的社区传统康复治疗颈椎病肩关节周围炎腰椎间盘突出症退行性膝关节炎推拿疗法针灸疗法中药外治法传统运动疗法推拿疗法--分型论治神经根型——颈椎拨伸下微调或颈椎整复手法颈型———拇指按揉法一指禅推法脊髓型——慎用推拿手法椎动脉型——左右旋转对侧侧屈后伸颈部一指禅推法和鱼际揉法混合型——根据症状灵活运用交感神经型——一指禅推法或拇指弹拨法颈椎病针灸疗法大椎穴、夹脊穴、天柱、后溪穴（针刺得气后加灸或接电针）配伍意义大椎为督脉穴激发诸阳经经气，通阳活络天柱穴为局部取穴，后溪为八脉交会穴二穴相配疏调太阳、督脉经气，通络止痛颈椎夹脊穴能梳理局部气血止痛祛风散寒舒筋活络理气止痛•中药外治法普通敷法：如热水袋敷药物热敷：如草乌散热敷•传统运动疗法太极拳：白鹤亮翅、揽雀尾、玉女穿梭八段锦：调理脾胃须单举、五劳七伤向后瞧五禽戏：鹿戏其他疗法1左顾右盼3环绕颈项2前屈后伸保健操颈椎病肩关节周围炎腰椎间盘突出症退行性膝关节炎定义肩关节周围炎是肩部痠重疼痛及肩关节活动受限的临床综合征。属于中医学的“肩凝症”范畴。中医根据其发病原因、临床