职业病诊断职业史证明

职业病诊断职业史证明劳动者姓名性别联系电话户口所在地邮政编码通讯地址本人身份证号码代理人姓名代理人住址代理人电话代理人身份证号码职业史与既往史起始年月工作单位名称工种接害因素年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月总接害工龄：年月申请人签名：用人单位情况单位名称地址联系人联系电话申请者本人保证本人保证申请表中各栏目所填内容及所提交的证明文件和照片、身份证真实无假，否则愿负法律责任。申请人签名：年月日用人单位意见对劳动者所从事工种、接触的有害因素与持续时间等基本情况予以证明，或对其他情况进行说明。负责人签名：（用人单位盖章）年月日