社区服务中心全科医生系列病历分享——糖尿病001

糖尿病社区管理----病例的几点思考病例一•关某男63岁•主诉：发现血糖升高2年，伴口干一周•现病史：患者2年前体检发现血糖升高，诉空腹静脉血糖在7.2mmol/l，后就诊健宫医院，诊断“2型糖尿病”，生活方式干预，未用药，偶尔监测血糖。1周前出现口干，每日饮水量在1500mml，无多食，体重无明显下降，夜尿2次，无视物模糊。CompanyLogo•既往史：高血压病史3年，平素血压在140-150/80-90mmhg，未用降压药，近日血压升高，最高在170/90mmhg，否认冠心病、脑血管等慢性病史•家族史：否认糖尿病家族遗传病史。•个人史：无烟酒嗜好。主食150g/顿，运动量少，眠可。与家人朋友相处和睦。CompanyLogo体格检查•身高165cm，体重70kg，腰围80cm，臀围90cmBMI25.7kg/m2血压左侧：167/90mmHg右侧：168/92mmHg•神清状可，双侧颈动脉无杂音；双肺呼吸音；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双下肢无水肿；双足背动脉搏动正常；膝反射、震动觉、触觉、温觉正常。辅助检查2018-12.13日空腹血糖：12.87mmol/l总胆固醇：6.24mmol/l甘油三酯：2.9mmol/l低密度：3.81mmol/l肌酐:57umol/lALT：41U/LAST:35U/L辅助检查2018.12.13日糖化：9.6%血红蛋白：157g/l尿糖：3+尿酮体：-尿蛋白：-尿微肌酐比：2.4mg/mol腹部超声未见异常颈动脉超声：多发斑块混合回声诊断：•2型糖尿病•高血压病2级高危•高脂血症•动脉粥样硬化治疗：非药物治疗：糖尿病基础知识糖尿病饮食运动血糖监测低血糖反应及应对措施按时服药定期随访治疗药物治疗：1.降压：（血压167/90mmhg）氯沙坦钾50mgqd（患者诉降压药敏感）2.降糖：（空腹血糖12.87、糖化9.6%）胰岛素（不同意）格列美脲2mgqd二甲双胍0.5gqd3.降脂：匹伐他汀2mgqn（自备）4.阿司匹林肠溶片（待血压降至150/90mmhg以下服用）5.一周后复诊随访•2018年12月24日•患者口干，无其他不适•血压：162/88mmhg（降压效果不显著）•空腹血糖9.8mmol/l，餐后血糖15mmol/l•调整药物：格列美脲2mg1mg二甲双胍0.5gbid氨氯地平缬沙坦1片qd（换用）匹伐他汀2mgqn（不变）随访•2019年1月10日•患者口干减轻，无其他不适•血压：148/82mmhg•空腹血糖7.7mmol/l，餐后血糖14.4mmol/l•调整药物：格列美脲2mg1mg二甲双胍0.5gbid阿卡波糖50mgtid（嚼服）氨氯地平缬沙坦1片0.5片匹伐他汀2mgqn（不变）阿司匹林肠溶片0.1gqd（新加）随访•2019年2月1日•患者无其他不适•血压：126/70mmhg•空腹血糖7.0mmol/l，餐后血糖8.6mmol/l•药物：不变随访•2019.3.20•血压：120/70mmhg•糖化6.3%•空腹血糖7.46mmol/l•餐后血糖8.6mmol/l•总胆固醇：4.31mmol/l•低密度：2.11mmol/l2019.3.20日生化和糖化体会•联合达标病例二•马某男性55岁•主诉：发现血糖升高5年，乏力1年•现病史：患者5年前体检时发现空腹血糖为7.5mmol/L，餐后血糖升高（具体数值不详），无多饮多食多尿及体重减轻。立即开始生活方式干预，饮食控制，加强运动，未服用降糖药物。1年前出现乏力，体重下降5kg，余无不适症状。现自测空腹血糖6.1-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7-8mmol/L。CompanyLogo•既往史：体健否认高血压冠心病等慢性病史•家族史：否认糖尿病家族遗传病史。•个人史：无烟酒嗜好。•工作性质以坐位为主。CompanyLogo•患者饮食控制较严格，碳水化合物150g/日，蛋白质50g/日，脂肪50g/日，每日热量摄入约1250kcal，主食摄入少，以蔬菜为主，鱼肉蛋摄入少，不吃水果及零食。•每日坚持2次外出运动，以走路、慢跑为主，每次约30-40分钟。CompanyLogo体格检查•身高172cm，体重60kg，腰围75cm，臀围88cmBMI20.28kg/m2，腰臀比0.85血压110/70mmHg•神清状可，体型偏瘦；双侧颈动脉无杂音；双肺呼吸音；心率75次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音；双下肢无水肿；双足背动脉搏动正常；膝反射、震动觉、触觉、温觉正常。CompanyLogo实验室检查•空腹血糖6.5mmol/L。早餐后2小时血糖7mmol/L。•糖化血红蛋白5.8%。•TC3.78mmol/L，TG1.0mmol/L。HDL-C1.3mmol/L，LDL-C2.1mmol/L•肌酐78mmol/L，尿酸320BUN6.4mmol/l•尿常规(-)尿微量白蛋白15ug/l•血红蛋白115g/L。•心电图、血管超声检查结果正常。CompanyLogo初步诊断及治疗2型糖尿病监测血糖健康教育饮食控制运动疗法FBS6.1mmol/L;PS7.8mmol/LCompanyLogo存在的问题患者体型偏瘦，伴有乏力症状。CompanyLogo慢病管理的思考考虑与患者饮食控制太过严格有关，根据患者身高、体重，工作性质为轻体力劳动，每日热量应摄入约2000kcal，但患者实际摄入1250kcal，明显热量摄入不足，其中以蛋白质和碳化合物摄入不足为主。CompanyLogo调整治疗策略建议患者可适当放宽饮食，增加碳水化合物及蛋白质脂肪的每日摄入量，给予拜糖平50mg每日三次口服。CompanyLogo慢病随访•一个月后，空腹血糖7mmol/L，餐后血糖8mmol/L。•三个月后，乏力症状明显减轻，体重增加2kg，空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，血脂正常。CompanyLogo管理体会一对于糖尿病患者，接诊医师经常告诉患者强调控制饮食，导致患者一味追求少吃和血糖指标，造成体重消瘦，身体乏力。全科医生的慢病管理针对患者的具体情况出具药物干预和非药物干预处方，进行连续性的综合管理，遵从的原则是个性化，需要从细节入手，只简单强调干预的原则，没有追问细节，这是管理工作的不足之处。CompanyLogo糖尿病治疗要以生活方式干预为基础，我们通常会强调控制饮食及增加运动的重要性，而有些糖尿病患者担心血糖升高，饮食控制太过严格，有时太过极端。对于此类患者我们应该进行糖尿病健康教育，告知控制饮食的同时要保证正常的身体代谢需要及生活质量，有时是可以配合一些降糖药物的使用可以使得血糖达标。管理体会二CompanyLogo慢病管理引发的思考•管理不足之处——医生只针对患者的化验指标，却忽视了患者的症状和生活质量。•慢病管理应从细微入手，注重个性化。病例三•李某男性78岁•主诉：发现血糖偏高13余年•现病史：患者13年前单位体检时发现血糖高，后就诊三级医院（血糖数值不详）诊断为“2型糖尿病”，给予口服降糖药联合生活方式干预降糖治疗。后多次调整口服药。现口服阿卡波糖100mgtid、格列美脲3mgqd，很少监测血糖。平素无心慌、出汗、手抖等低血糖反应，无胸闷胸痛，无视物模糊，夜尿2-3次，大便正常。•既往史：高血压病史20年余，最高达160/100mmhg，平素替米沙坦80mgqd；高脂血症病史5年，脑梗塞病史5年。否认冠心病病史。•个人史：不吸烟；30岁饮酒，白酒为主，5年前戒酒。饮食均衡，每周规律运动3-5次，每次40分钟左右（散步，家属陪同）•家族史：母亲高血压糖尿病体格检查•查体：BP126/74mmhg，P82次/分，R18次/分，T36.5°，身高178cm，体重70kg，BMI25•神清语利，对答切题。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR82次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,双侧颈动脉未闻及杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可。辅助检查空腹血糖：12.31mmol/l。糖化9.2%肾功：BUN7.6mmol/l，Cr123umol/leGFR:53ml/min/1.73m2血脂：TC3.97mmol/l，TG1.4mmol/l，HDL-C1.1mmol/l，LDL-C2.26mmol/l尿常规：尿蛋白(++)尿微肌酐比：41mg/mol诊断•2型糖尿病糖尿病肾病（A3G3a）•高血压病2级（高危）•高脂血症•腔隙性脑梗塞非药物治疗•1.糖尿病低盐低脂饮食•2.优质蛋白饮食，蛋白摄入量0.8g/kg/d•3.降糖治疗药物治疗（原）•阿卡波糖100mgtid•格列美脲3mgd•阿司匹林肠溶片100mgqd•替米沙坦片80mgqd•阿托伐他汀20mgqn立普妥用于肾功能不全患者无需调整剂量1.立普妥®产品说明书.2016年02月24日版.2.力清之®产品说明书.2014年09月13日版.3.舒降之®产品说明书.2010年07月05日版.4.可定®产品说明书.2014年01月02日版.各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥®1•肾功能不全患者无需调整剂量匹伐他汀2•肾病患者或有既往史的患者，需慎重给药辛伐他汀3•轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量•严重肾功能不全患者（肌酐清除率30mL/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀4•轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量•重度肾功能损害的患者禁用本品所有剂量药物治疗（新）•阿卡波糖100mgtid•格列喹酮30mgtid•甘精胰岛素10uqnih•阿司匹林肠溶片100mgqd•替米沙坦片80mgqd•阿托伐他汀20mgqn•自测空腹血糖8.2-9mmol/l•餐后血糖11.5-13mmol/l•药物调整：甘精胰岛素根据血糖调量加2u余药不变2周随访•未出现低血糖•空腹血糖7-8mmol/l•餐后血糖9-10mmol/l3个月随访•未出现低血糖•空腹血糖7.8mmol/l•餐后血糖9.5mmol/l•糖化：7.3%病例心得1.社区管理糖尿病患者定期查生化糖化等相关指标，关注肾功能，计算肾小球滤过率。2.根据肾小球滤过率调整降压降糖降脂药物3.基础胰岛素的使用老年患者使用二甲双胍需注意的问题《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出：如果肾小球滤过率（eGFR）在45-60ml/min之间，则二甲双胍应该减量，如果eGFR45ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。DiabetesCare2011;34:1431–1437中华内科杂志，2008,47:914-918中华内科杂志2014,53(3):243-251总结•1.联合达标•2.血糖达标同时关注生活质量•3.肾功能不全药物的使用•4.基础胰岛素的使用谢谢聆听！