结核病

结核病一、概述1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。2、肺结核最常见。3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。4、发病率又趋上升。（一）病因及发病机制结核杆菌：人型、牛型、鸟型、鼠型、以人、牛型最为重要传染途径：多由飞沫感染（呼吸道），消化道、皮肤（伤口）次之。发病因素：1.根据感染的菌量及毒力的大小;2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）1.结核杆菌致病力与它的化学成分有关：索状因子：对组织细胞有毒性作用糖脂脂质蜡质D：与变态反应有关磷脂：保护结核菌，促巨噬细胞转化蛋白：具有抗原性，与蜡质D一起参与变态反应多糖类：引起局部N浸润，作为半抗原参与免疫反应。2．结核病的发生发展取决于三个因素：(1)结核杆菌数量及毒力的大小(2)机体的免疫力(细胞免疫为主)(3)结核杆菌所致变态反应，属IV型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。3.细胞介导的免疫反应（Ⅳ型迟发变态反应）在结核病的发生上具有重要意义T淋巴细胞被结核杆菌的抗原致敏后，再遇结核杆菌时，释放一系列作用于巨噬细胞的淋巴因子，使巨噬细胞聚集于感染灶内并增生，吞噬能力和杀菌能力增强，进而转变为类上皮细胞和形成结核结节（感染性肉芽肿）。★巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。★机体对结核菌的免疫反应和变态反应（IV型）常相伴出现。（结果？）病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬但逃避杀伤3~6周4型变态反应组织结构破坏及坏死样干酪免疫反应肉芽肿形成对病原菌的杀伤作用巨噬细胞发病机制上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死HLA-ÌÌ类抗原杆菌抗原T细胞受体肉芽肿巨噬细胞上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死（二）基本病变具炎症的一般特征，又有其特殊性。1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。2.增生为主的病变当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。结核结节：组成：上皮样细胞、郎罕巨细胞、淋巴细胞中心为干酪样坏死肉眼：0.1mm,3－4个融合呈粟米状,灰白,灰黄色。CoalescenttuberclestubercleLymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcellsCaseationEpithelioidcellsCoalescenttubercles3.变质为主的病变在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavityCaseousnecrosis•渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。•但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表减弱或增强增生为主的病变（结核性肉芽肿）变质为主病变渗出为主病变（干酪样坏死）（浆液和纤维素）（三）结核病的转归：1转向愈复：吸收消散纤维化、纤维包裹及钙化2转向恶化：病灶扩大溶解播散FibrosisandencapsulationofcaseousnecrosisInfiltrativetuberculosisCavityNewandoldfoci二、肺结核病（一）原发性肺结核病机体肺部第一次感染结核杆菌所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。病理特征及组成原发综合征(primarycomplex)•原发病灶(primaryfocus)上叶下部,下叶上部近胸膜;病灶中心干酪样坏死;1－1.5cm灰白色病灶;缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管•结核性淋巴管炎(tubercularlymphangitis)•结核性淋巴结炎(tubercularlymphadenitis)肿大,干酪样坏死.primaryfocustubercularlymphadenitisprimarycomplexX-rayDumbbell-likeshadow原发综合征转归•95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的建立)•支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展•原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成--播散(支气管,淋巴道,血道)--肺内和全身性结核（二）继发性肺结核（secondarypulmonarytuberculosis,adulttype)发生机制:再次感染结核菌,病变常始于肺尖1)外源性再感染-进入肺尖2)内源性再感染–原发性肺结核血源播散致肺尖潜伏再活动特点：1)病变始于肺尖–人体直立:动脉压低,血循差–巨噬细胞少通气不畅-局部抵抗力低肺泡内氧分压高-利于细菌繁殖2)超敏反应-－发生干酪样坏死,免疫反应-－坏死周围形成结核结节-－病变局限化3)主要是支气管播散,罕见血道播散4)病程长,时好时坏,临床经过波浪起伏;病变复杂,新旧病灶,渗出性,增生性和坏死性病变交杂.主要类型：1、局灶型肺结核2、浸润型肺结核3、慢性纤维空洞型肺结核4、干酪样肺炎5、结核球6、结核性胸膜炎1.局灶性肺结核早期病变（起始病灶）•非活动性结核无自觉症状•部位:右肺常见,肺尖下2－4cm处,大小0,5－1cm,境界清楚。•以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组织包裹-病变局限化•x线检查：单个或多个结节性病灶•临床意义不大，多无症状，大多痊愈，可发展为浸润性肺结核2.浸润性肺结核(infiltrativeTB)最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变,中心干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影又称锁骨下浸润转归(1)及时治疗渗出物吸收--吸收好转期坏死和增生病变纤维化,钙化--纤维钙化期(2)继续发展渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期坏死物液化,经支气管排出急性空洞--液化坏死物经支气管播散-干酪性肺炎-溶解播散期液化坏死物穿破胸膜-结核性脓气胸急性空洞及时治疗:易于闭合形成瘢痕而治愈;经久不愈:形成慢性空洞－－发展为慢性纤维空洞性肺结核浸润性肺结核（secondarypulmonarytuberculosis）3.慢性纤维空洞性肺结核(chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)成人型结核常见类型,为慢性,晚期类型。浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来病变特点1.肺上叶1－多个厚壁空洞(壁厚可达1.0cm)空洞壁分三层外层:纤维结缔织中层:结核性肉芽组织内层:干酪样坏死物,含大量结核杆菌2.中下叶,同侧和对侧肺新旧不一,大小不等,病变类型不同病灶.越往下越新鲜.3.肺组织严重破坏,广泛纤维化,胸膜增厚,胸壁粘连,严重影响肺功能–硬化型肺结核。空洞性肺结核（secondarypulmonarytuberculosis）oldcavityFreshfocusFreshcavity临床病程长,时好时坏;发热盗汗,咳嗽,咳痰,痰中含结核杆菌,咯血,呼吸困难x-ray1－2侧上、中肺见(1)1－多个厚壁空洞,(2)支气管播散的新旧病灶,上旧下新(3)肺广泛纤维化,(4)胸膜增厚粘连转归1)结核病传染源：空洞与支气管相通,通过痰沫传染－－开放性肺结核2)大咯血－－窒息死亡：干酪样坏死破坏空洞壁血管3)气胸,结核性脓气胸：空洞突破胸膜4)喉,肠结核：咽下含菌痰液5)肺源性心脏病：肺广泛纤维化肺动脉高压6)经治疗小空洞:机化瘢痕愈合大空洞:内壁纤维组织增生-支气管上皮覆盖-开放性治愈4.干酪性肺炎(caseouspneumonia)病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者干酪性肺炎发生于:1)浸润性肺结核恶化进展;2)急,慢性空洞内结核杆菌经支气管广泛播散病变：镜下：肺泡内大量浆液纤维素、巨噬细胞渗出广泛干酪样坏死,含大量结核杆菌大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞病变范围:小叶性,大叶性-奔马痨干酪样肺炎干酪样肺炎（secondarypulmonarytuberculosis）5.结核球(结核瘤tuberculoma)•多位于肺上叶•纤维包裹的干酪样坏死灶•大小：直径2－5cm,单个或多个•生成：1）浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹2）空洞内填充的干酪样坏死物不能排出3）多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹•相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除•x线需与肺癌鉴别Tuberculomaoflung6.结核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)•青年人•类型：湿性:浆液纤维素性炎浆液多-胸水,浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位经治疗可吸收;渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连干性:胸膜下结核病灶蔓延所致多发生于肺尖,为增生性病变,纤维化-局部胸膜粘连原发性和继发性肺结核病比较原发性继发性结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性先天，病程中发生有病变特点原发综合征病变多样，新旧病灶并存，较局限起始病灶上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短，大多治愈长，波动性，需治疗三、肺结核病血源播散所致病变血源性结核病原发性和继发性肺结核可通过血道播散引起粟粒性结核病和肺外结核病分为以下几型：急性全身性或肺粟粒性结核病慢性全身性或肺粟粒性结核病肺外结核病1.急性全身粟粒性结核病结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支→全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）。儿童多见病变大小一致，分布均匀，病变以增生为主多见于原发性肺结核病恶化进展临床上病情凶险，有高热衰竭、烦燥不安等中毒症状X线：两肺散在分布、密度均匀，粟粒大小点状阴影结局：若能及时治疗，预后仍属良好。少数病例可因结核性脑膜炎而死亡A全身性粟粒性结核病模式图B肺粟粒性结核C脾粟粒性结核2、慢性全身性粟粒性结核病如急性期病程迁延3周以上，或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次入血，病变性质和大小均不一致，成人多见3、急性肺粟粒性结核病肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺4、慢性肺粟粒性结核病多见于成人。患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病肺结核病的发展肠结核1原发性：经口感染2血道播散而来：3继发于肺结核好发部位：回盲部1溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡：底部表面为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织增生型：多为青少年肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生易致肠梗阻结核性腹膜炎：湿性：以腹腔内大量积液为特征干性：结核结节及纤维素性渗出物结核性脑膜炎：血道播散所导致病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集肾结核病病因：多来自肺结核病的血道播散病变：肾皮、髓质交界形成结核性空洞结局：1肾功能丧失2输尿管管壁增厚、管腔狭窄3膀胱：三角区最先受累生殖系统结核病男性：附睾结核女性：输卵管结核骨、关节结核1、骨结核：多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺1）干酪样坏死型：干酪样坏死和死骨形成冷脓肿2）增生型：结核性肉芽组织脊椎结核是骨结核中最常见者。结局：可引起脊椎后突畸形在远隔部位形成“冷脓肿”2、关节结核：多继发于骨结核骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核病变可造成关节强直淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见淋