内科学心力衰竭(第八版)

心力衰竭概念心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰收缩和舒张功能不全的比较心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。B期(pre-clinicalheartfailure,前临床心衰阶段):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。C期(clinicalheartfailure,临床心衰阶段):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。D期(refractoryend-stageheartfailure,难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。6分钟步行试验轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：150m病因基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重诱因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全（valvularinsufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环血量增多疾病心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因诱因感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病病理生理代偿机制体液因子的改变舒张功能不全心肌损害和心室重塑代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制神经体液机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活Frank-Starling机制心肌肥厚心室重塑心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标舒张功能不全主动舒张功能障碍其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。心室肌的顺应性减退心肌肥厚体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）心钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）100pg/ml（35pg/ml）氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/ml（125pg/ml）内皮素（endothelin）细胞因子：转化生长因子-炎性细胞因子肿瘤坏死因子慢性心力衰竭流行病学发病率:成年人0.9%老年人(70岁)10%病因构成:冠心病57.1%高血压病30.4%风心病死亡率:50%/4年-1年临床表现左心衰竭症状程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（orthopnea）：夜间阵发性呼吸困难（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水肿（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状左心衰竭体征肺部湿性罗音心脏体征心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全P2亢进舒张期奔马律（diastolicgallop）右心衰竭症状消化道症状右心衰竭体征水肿颈静脉征（jugularsign）肝大心脏体征全心衰竭心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(creatinine150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR60mL/mim/1.73m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0mmol/L男,12g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物高钠血症(150mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常的危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾高钾血症(5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500µmol/L/8.4mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低(30g/L)营养差、肾丢失诊断性检查转氨酶升高肝功能不全、肝充血、药物毒性诊断性检查、肝充血、审查治疗药物肌钙蛋白升高心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败血症、肾衰评估升高程度（严重HF时轻度升高常见）、灌注/存活力研究、冠造、评估血管重建肌酸激酶升高遗传性或获得性肌肉疾病（包括肌炎考虑遗传性心肌病(laminopathy,desminopathy,dystrophinopathy),肌肉营养不良、他汀使用甲状腺功能异常甲亢/甲减、胺碘酮治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用尿液分析蛋白尿、糖尿、细菌尿诊断性检查、排除感染、DMINR3.5抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查BNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）100pg/ml(35pg/ml)氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)300pg/ml(125pg/ml)心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD心肌缺血/梗死冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS低电压肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期≥120ms并呈LBBB图形心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-DX线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水肿（pulmonaryalveolaredema）胸腔积液（pleuraleffussion）表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(25%)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,32mm/m2,容量97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,25mm/m2,容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值率增高(3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎表9在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量指标异常临床意义e降低(8cm/s间隔,10cm/s侧壁,或9cm/s平均)左室松弛延迟E/e比率高(15)左室充盈压高低(8)左室充盈压正常中等(8–15)灰色区（需其它参数）二尖瓣流入E/A比率“限制性”(2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(1)左室松弛延迟正常的左室充盈压正常(1–2)不能下结论（可能是“假性”）Valsalva动作时二尖瓣流入“假性”到“松弛受损”的改变（E/A比率≥0.5)左室充盈压高（经Valsalva显示）（Apulm-Amitral）间期30ms左室充盈压高有创性血流动力学检查CI2.6～4.0L/min.m2PCWP12mmHg心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全表3心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音