医疗机构依法执业综合检查表

附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：序号项目重点检查内容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执√业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监档案督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等2机构管理《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒《放射诊疗许可证》正在审验医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规范。无4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记录完成时间是否符合要求。符合要求6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗机构对其进行认定后授予相应的处方权。符合要求7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列未开展限制性医疗技术医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射用管理治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织移植治疗技术等是否符合规范。8医疗广告医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。未发布广告9血液安全是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装置，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。现用现领10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。√医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日附件3：放射诊疗机构现场检查表医疗机构名称襄阳新华医院负责人沈正钦地址襄阳市人民西路58号邮编441003防护管理部门联系人及电话放射诊疗许可证号：（襄阳）卫放证字[2012]第003号发证日期：2012年2月1日已校验□未校验□√（正在校验）许可项目：放射治疗□核医学□介入放射□X射线诊断□√请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份医疗机构类别三级医院□二级医院□√一级医院□其他□放射诊疗建设项目拟建项目拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□无□；数量个项目名称：工程地址：在建项目有□无□；数量个性质：新建□改建□扩建□工程地址：项目名称：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：预评报告：有□无□报告编制单位：预评报告批复：有□无□批复机关及文号：本年度验收项目完工项目：有□无□数量个控评报告：有□无□报告编制单位：竣工验收批复：有□无□验收机关及批复文号：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：放射工作人员培训工作人员数3应培训人数3持证人数3实培训人数3放射工作人员体检应体检人数3实体检人数3检出疑似放射病人数检出职业禁忌或健康损害人数调离人数应急体检人数个人剂量监测应监测人数3建立个人剂量监测档案数实监测人数3外照射年剂量可能≥5mSv人数及处理情况人已处理□未处理□防护性能检测应检测场所数实检测场所数应检测设备数实检测设备数放射治疗1钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共台，名称及数量超许可范围：无□有□（共台，名称：）2放疗剂量仪：有□无□；是否检定：是□否□剂量扫描装置配置：有□无□；放射治疗计划系统：有□无□；模拟定位机台，CT模拟定位机台3多重安全联锁系统：有□无□；剂量监测系统：有□无□；影像监控：有□无□；对讲装置：有□无□；固定式剂量报警仪：有□无□；个人剂量报警仪：有□无□4工作场所电离辐射警告标志：有□√无□；工作状态指示灯：有□√无□年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）核医学5PET/CT（PET）台；SPECT台；γ相机台；回旋加速器台；I粒子植入：有□无□；I核医学治疗：有□无□；超许可范围：无□有□（共台，名称：）6设有专门的放射性同位素分装场所：有□无□、注射场所：有□无□、储存场所：有□无□放射性废物屏蔽设备：有□无□及存放场所：有□无□活度计：有□无□放射性表面污染监测仪：有□无□7工作场所电离辐射警告标志：有□无□工作状态指示灯：有□无□8年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）介入放射学9800mA以上DSA台；其它X射线机（中、小C等）台超许可范围：无□有□（共台，名称：）10工作场所电离辐射警告标志：有□无□工作状态指示灯：有□无□11年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）12工作人员防护用品铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配：铅橡胶手套□辅助防护设施：铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘□、床侧防护帘□、床侧防护屏□选配：移动铅防护屏风□13患者和受检者防护用品铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、阴影屏蔽器具□X射线影像诊断14CT1台DR1台CR台荧光屏透视机1台DSA台X射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影X线机台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台牙片机1台口腔全景机台口腔CT台骨密度台骨科用小C臂台碎石机1台移动X射线机台；车载X线机台共台超许可范围：无□√有□（共台，名称：）15工作场所电离辐射警告标志：有□√无□（场所名称：机房门上）工作状态指示灯：有□√无□（场所名称：机房门上方）16辐射危害告知方式：公告告知□书面告知□口头告知□√未告知□17年度场所检测报告：有□无□（场所名称：）年度性能检测报告：有□无□（设备名称：）18同室操作时工作人是否按照以下标准配备防护用品：是□√否□X射线诊断设备床旁摄影骨科复位员防护用品及辅助设施配备情况铅橡胶围裙□√选配：铅橡胶帽子□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶手套□√、铅防护眼镜□铅橡胶围裙□选配：铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□铅橡胶围裙□选配：铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□、铅橡胶手套□辅助设施：可移动铅防护屏风□未标配场所名称：19患者和受检者防护用品及辅助设施配备情况是否按照以下标准配备防护用品：是□√否□普通放射诊断设备透视、拍片：铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子√□辅助设施：或可调节防护窗口的立位防护屏□CT扫描、床旁摄影、骨科复位：铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子□√口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套□口腔全景ＣＴ：铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□未标配场所名称：检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：序号项目检查内容检查结果存在问题传染病疫情控制传染病预检、分诊制度及人员防护措施落实设立感染性疾病科或传染病分诊点是□√否□住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总数在100张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼）职人员是□√否□医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。是□√否□医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度是□√否□医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训是□√否□医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、鞋套等防护设施是□√否□医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩是□√否□感染性疾病科感染性疾病科相对独立，通风良好;内部结构布局合理、流程合理，分区清楚.是□否□√或分诊点的设置和运行传染病分诊点有明确的标识，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。是□√否□发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识是□否□√肠道门诊设置相对独立，有明显标识。农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的，在门诊指定专人负责或专桌诊治是□√否□发生疫情时，对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗情况根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。是□√否□医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。是□√否□发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。是□√否□医疗机构发现甲类传染病时，应当采取及时措施，不具备相应救治能力的，应将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构是□√否□消毒隔离措施、被污染场所、物品的处理被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置是□√否□传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。是□否□√按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌，对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理规定予以处置是□√否□传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封；传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。是□√否□消毒隔离制度执行管理组织、制度及落实情况查阅消毒管理组织设置文件。具体组织形式符合医疗机构自身情况，总的要求是有人、有制度、有职责组织开展活动情况是□√否□查阅文件等资料。包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点，制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等是□√否□制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求，并符合医疗机构实际情况；具有科学性和可操作性。是□√否□查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录，及对存在的问题进行分析和落实整改的情况记