老年痴呆的康复治疗

老年性痴呆的康复治疗宋鲁平神经康复二科中国康复研究中心老年性痴呆概念简介诊断和辅助诊断认知康复运动康复内容提要人口老龄化与老年痴呆患病率全球性问题•代表社会发展和进步，但老年性疾病增加痴呆患病率随年龄增长而增长•60～85岁之间每五岁增加1倍（2%～16%）•85岁以后为35%～40%。全球老年痴呆患者2430万•直接间接费用1000亿美元——沉重的家庭及社会负担日本65岁以上痴呆患病率6%～9%。美国65岁以上痴呆患病率为5%～15%•美国10万人/年死于老年痴呆（第四位）人口老龄化与老年痴呆我国特点：未富先老•2000年60岁以上老年人占总人口10%•估计现有一亿多65岁以上老年人中国65岁以上痴呆患病率为3%～8%老年痴呆患者600万以上经济负担超过欧美发达国家老年性痴呆=阿尔茨海默病？1907年德国阿茨海默大夫（Alzheimer）•首先描述54岁女患者——奥格司特痴呆症状：进行性记忆障碍，语言、认知障碍病理：大脑萎缩、神经原纤维变性、老年斑1913年正式命名为Alzheimer病(Alzheimer'sdisease，AD)易混淆的概念老年性痴呆与早老性痴呆（按起病年龄分）65岁以前起病——早老性痴呆65岁以后起病——老年性痴呆•1993年国际疾病分类标准(ICD-10)将二者统称为Alzheimer型老年性痴呆。老年性痴呆与老年期痴呆•老年期痴呆：60（65岁）以上人群的各种类型痴呆老年性痴呆血管性痴呆混合型痴呆其它类型痴呆痴呆的概念痴呆——由于脑功能障碍而产生的获得性高级神经功能损害综合征高级认知功能全面受损（至少三项）•语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知(概括、计算、判断等)。痴呆可由Alztrimer型老年性痴呆引起，也可由其他原因引起。AD危险因素家族史：60%一级亲属80岁时可发展为AD年龄：60～85岁每五岁患病率增加1倍，85岁以后为35%～40%。性别：女性多，寿命长，高危阶段长。头外伤：免疫反应性AP沉积和神经元间突触联系破坏，随着年龄的增长AD可能性增加。遗传：ApoE、早老素12等基因型头围和脑的体积：体积大延缓AD症状发生智商：高智商减少和延缓，低智商增加AD发病阿尔茨海默病属于神经系统变性疾病•病因不明•疗效不好•预后不良型疾病•多年来久攻难克20世纪，由于分子生物学、神经影像学等学科的发展，AD的发病机制、诊断治疗以及预防和康复学研究日益深入，取得了许多进展。痴呆的临床表现Z记忆障碍——近记忆－远记忆障碍－虚构Z定向力障碍——方向、地点、时间、人物Z情感——欣快、易受激惹、兴奋、抑制Z人格行为异常——任性、偏执、幼稚不检点、不知羞耻Z计算力障碍——不会计算、付钱Z失用失认——面容失认、自我认识Z精神症状——幻觉、妄想、被窃、嫉妒Z言语障碍——找词困难、空洞、表达困难Z皮层功能局灶症状——锥体锥外系统症Z理解判断障碍——不能系统思考、不能做出相应的判断痴呆的临床表现AD的病程进展起病隐袭：不能说出起病确切时间。•主要为持续进行性的智能衰退而无缓解，行为和神经系统功能相继发生障碍，是临床诊断的重要依据。AD的病程呈（大约6～12年）•早期（发病后1年，病前10年）：记得不如忘的快尚能勉强维持工作，生活能自理。•中期（发病后2－8年）认知障碍进行性发展与衰退远近记忆都下降，记不清一生经历的重要事情。•晚期（病后8－12年）：全面痴呆。不认家人，不能交谈，与周围环境不能正常接触生活完全不能自理最后死于肺炎、泌尿系感染、褥疮等继发疾病临床诊断筛查：问诊、量表检查和画钟试验明确诊断：痴呆的诊断标准•世界卫生组织的《国际疾病分类》修订第十版(ICD-10)•美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》修订第IV版(DSM-IV)痴呆筛查问诊检查：•意识、定向力、记忆力、语言能力、计算能力及综合概括分析能力量表检查：•简易精神状态量表(MMSE)•长谷川痴呆量表画钟试验：•灵敏度和特异性高达90%痴呆的诊断标准世界卫生组织的《国际疾病分类》修订第十版(ICD-10)美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》修订第IV版(DSM-IV)痴呆的证据及严重程度根据病人及家属主诉结合客观检查作出诊断•轻度：近记忆障碍涉及日常生活，远记忆可以，能独立生活•中度：记忆障碍较严重，不能独立，伴括约肌障碍•重度：重的记忆智能障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌障碍。痴呆的诊断标准通过病史及神经心理检查证实认知功能减退，思维和判断受到影响。•轻度：智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍。•中度：智能障碍影响到病人独立生活能力，需他人照顾。对任何事物完全缺乏兴趣。•重度：全依赖他人照顾。上述功能障碍过程中，不伴意识障碍或谵妄。可伴有情感、社会行为和主动性障碍临床诊断出现记忆和(或)智能障碍至少持续6个月以上出现失语、失认、失用等皮层损害体征时更支持诊断辅助检查电生理：脑电图，P300影像学：头颅CT、MRI认知量表测定MMSE（简短智能状态检查）ADL（日常生活能力量表）CDR（临床痴呆评定表）GDS（总体衰退量表）Hachinski（缺血量表）汉密顿抑郁量表AD的鉴别诊断Pick病(脑叶萎缩症〉•缓慢发展的性格改变及社会行为衰退•早期语言受累，遗忘、空间定位和认知障碍较晚•CT和MRI示额叶和/或颞叶萎缩脑血管性痴呆•有高血压和动脉粥样硬化及卒中史•急性起病，病程呈阶梯样进展，有局灶性体征•CT和MRI显示局灶脑血管性病灶正常颅压脑积水•常有蛛网膜下腔出血的病史，痴呆发展快•颅内压不高，双下肢步态失调，走路不稳，尿失禁，•CT和MRI示脑室扩大显著，皮质萎缩不明显治疗原则阻止痴呆进一步发展维持残存的脑功能减少并发症早期干预综合治疗•早期：尽量与社会沟通•中期：力所能及防废用•晚期：生活护理治疗原则改善脑循环：脑血管扩张剂和钙离子拮抗剂等改善脑代谢：促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖利用•脑复康、胞二磷胆碱、氢化麦角碱、银杏叶提取物制剂等。胆碱酶酶抑制剂：增加乙酰胆碱合成、抑制乙酰胆碱降解•改善症状首选药物——安理申神经营养药物：神经生长因子(NGF）激素：雌激素可延缓进程，自小量开始可避免副作用。抗炎药：消炎痛10Omg/d或150mg/d可轻度改善药物治疗逻辑联想、思维灵活性训练——智力拼图分析和综合能力训练——单词卡片、图片归纳和分类理解和表达能力训练——听或阅读故事训练语言理解力，讲述故事情节或写故事片段训练语言表达能力社会适应能力训练——鼓励与他人交流常识训练——反复提问常识性知识（日期和时间）数字概念和计算能力训练认知康复训练（一）传统训练方法瞬时记忆训练：将患者记忆广度极限位数作为参照点，用1秒钟的速度均匀念或背一串数字，熟练后倒背。短时记忆训练：看几件物品或图片，记忆后回忆。或看积木摆图形后，弄乱按原样摆好。长时记忆训练：回忆近来的亲戚朋友，看过的电视，家中的事情；如较轻，也可背诵短诗、谜语等。除上述治疗师或家属与患者一对一人工训练方法之外，可在计算机上通过软件进行记忆训练，根据程度选择合适的难度级别进行训练，并及时调整训练内容和难度。记忆力训练1、无错误学习技术记忆障碍患者矫错能力降低，传统训练作用有限。获得新信息但难以保持应用内隐性学习易受初始错误的干扰。养成避免出错的习惯，可促进记忆改善。应用无错误学习获得的信息记忆较深•如记住姓名和日常生活重要的信息针对某一认知功能高度集中地训练，反复强化•姓名联想、物体命名、记忆物体位置•重复一串数字、将东西归类、读文章写摘要强调个体化及与实际日常生活结合（二）老年痴呆专用认知康复法2、取消提示技术训练初期提示，逐渐取消这种方法引入了尚保存的内隐性记忆记忆苹果告知是一种水果，再现苹果时，提示“水果”这一线索，可加快再忆患者自己提示比他人提供效果好个体化，增加主动性和参与能力，效果更好老年痴呆专用认知康复法3、空间性再现技术又称为再学习技术，利用残存记忆力，反复训练，逐渐增加时间间隔，可使不同病因和不同严重程度的记忆障碍痴呆患者都能学会一些特殊的信息，如记住人名。这种方法涉及完好的内隐性记忆系统。在痴呆患者面前放置3－5件日常生活中熟悉的物品，让痴呆患者分辨一遍，并记住它们的名称，然后撤除所有物品，让痴呆患者回忆刚才面前的物品。反复数次完全记住后，应逐渐增加物品的数目和内容的难度，从而使认知功能越来越提高。这种方法强调反复训练以及记忆的有效性和正确性。老年痴呆专用认知康复法4、真实定向方法以恢复定向力为中心的综合认知功能康复利用真实定向训练板，每天记录和学习的信息核心是用正确的方法反复提醒其主要训练原则有①尊重痴呆患者，要耐心解释。②尽量多谈论熟悉的人或事，对定向障碍有帮助。③鼓励尽量自己完成饮食起居等日常活动，以保持同现实生活的接触和日常生活能力。④当答题正确或成绩提高时，及时奖励和鼓励，表示称赞。老年痴呆专用认知康复法5、确认疗法：以情感行为异常为中心的疗法异常行为有一定意义或功能，尊重错误情感反应和感觉，逐渐诱导加以摆脱。•反复诉说不真实事情或者谴责别人，反映受挫。•用变换时间和对象表达以前受压抑的情感•严重者定向力丧失，内心压抑得不到释放，会有挫折感，自尊心和正常思维受伤害强调尊重，通过沟通进入患者想象的世界，弄清痴呆患者的主观世界。不纠正错误观点，倾听、接受，给予确认，使情感释放适用于具有语言沟通能力、有定向力的患者老年痴呆专用认知康复法痴呆病人的运动功能障碍一般不伴有局灶性运动、感觉和意识障碍中晚期认知功能障碍和发病后运动活动减少•失用症意念性失用——不知如何使用物品意念运动性失用——不能按指令执行动作结构性失用——组合或空间构成困难•协调运动功能障碍——共济失调写字缓慢费力，字体歪七扭八吃饭用筷和勺时不能轻易将食物送到嘴里时；•姿势维持困难——平衡障碍跑跳不能、走路易被碰倒或路面不平摔跤。•行走和移动困难——步行障碍•日常生活能力下降运动康复训练运动康复训练的常用技术PT：维持关节活动度和增强肌力OT：增强肌肉协调能力改善日常生活能力平衡和步行功能训练有氧运动：增强肌肉耐力和心肺功能运动再学习方案：改善运动技能和认知功能医疗体操、太极拳远离老年痴呆——有氧代谢徒步走徒步走是一种积极主动的休息过程，可使大脑皮层细胞得到放松，尤其对于伏案工作的脑力劳动者来说，有利于大脑工作效率的提高。人体中耗氧最多的部位就是脑细胞，深呼吸能够提供充分氧气，促进脑细胞功能活化，一边徒步走一边配合呼吸，能够促进全身与脑血液循环，预防治疗健忘与痴呆。徒步走，简单又方便，不仅能预防痴呆，还能强身健体、延年益寿，是老年人既安全又有效的养生运动。60岁以上的银发族，一周有三天，每次45分钟以上的徒步走运动，有助于维持较好的认知功能老年人徒步走五要素——选、缓、轻、姿、恒“选”——选时间，选地点•晨走三百步，不要进药铺，清晨空气新鲜，是最佳运动时间•但糖尿病患者适合饭后走•失眠者可选睡前走•地点要选择空气新鲜的绿色环境或河边“缓”，是要循序渐进，量力而行，不要走得过急，也不要过分疲劳，过劳则损。“轻”，是指轻松自然地行走，穿衣不宜过多，负担不宜过重；边走边欣赏大自然，保持轻松愉快的心情。老年人徒步走五要素——选、缓、轻、姿、恒“姿”是说走路姿势要端正，抬头挺胸，两眼平视前力、有节奏地呼吸。•四步呼吸法：前三步吸气，第四步呼气，边走边在心里数，一二三慢吸，第四步快呼。•倒着走能够强化腰腿肌肉，增强平衡。•高血压患者要注意不要后脚跟先落地，前脚掌落地可缓冲大脑震动，不易头晕。•消化不良和胃肠道慢性疾病可摩腹步行，边走边按摩腹部。“恒”，就是说要持之以恒。不要三天打鱼两天晒网，每周至少有4次以上健步走。科学证明，健康徒步何时开始都不晚。规律且持续地徒步走，就好像存入生命银行的“健康生活储金”